第八版内科学冠心病课.ppt

* 我们知道心梗作为心血管事件链(危险因素-动脉粥样硬化-心梗-心室重构-心室扩大-心衰-终末期心血管疾病-死亡)的中间事件,除了本身具有高死亡率外,同时也是位于动脉粥样硬化和终末期心血管疾病之间关键环节,如得不到有效控制和治疗,心血管疾病将进一步恶化,直接威胁患者的生命健康。 片中列出了美国的急性心梗流行现状。每年新发心梗病例110万,而每年的死亡病例则高达20万例,其中的大半是心梗首次发作者。 对心血管事件链，从危险因素到动脉周样硬化斑块、斑块的进展和破裂造成病人的心肌梗死。在美国，每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗)，每年有83万次心梗住院，每年死亡患者20万例，也就是说，每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗。 目前相当一部分病人会死于急性心梗，即使心梗以后病人存活，其预后也不是很好，会出现心室重构、心室扩大、心衰，最终还是会死亡。因此心梗仍然是一个威胁生命的疾病。心梗病人总的来说预后很差。 【参考文献】 注： 本幻灯片数据来源于Pfeffer教授在2003年11月AHA报告。 ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653– 63. * 中国的急性心梗流行现状也不容乐观，虽然从不同途径得到的发病率和死亡率不尽相同，但都提示有相当高的发病率和很高的死亡率，其中从复旦大学得到的一份流行病学资料显示，中国每年新发心肌梗死病例约70万例，而死亡病例则达到40万例。与前述美国的情况相比，发病率较低，而死亡率则高得多。提高我们患者心梗后的治疗水平和手段迫在眉睫。 在国内，心肌梗死每年新发病例70 万例，心肌梗死每年死亡病例40 万例。 【参考文献】 无（资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，《健康报》 2002年7月24日。尚无权威官方数据。） * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注。85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 C、静脉溶栓方法 * 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级 二、间接指征 1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降＞50%。 2、胸痛2小时内基本消失。 3、2小时内出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。 * 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI) * 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术 心肌梗死再灌注疗法 直接PCI适应症： 1.ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的MI 2.ST段抬高性MI并发心源性休克 3.适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证 4.非ST段抬高性MI，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI II级 注意：发病12小时以上不宜行PCI 不宜对非梗死相关动脉行PCI * 补救性PCI 溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI 0~II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行 溶栓治疗再通的PCI 溶栓成功，如无缺血再发，7~10天后行冠脉造影，如残留狭窄适宜PCI可行PCI治疗 * * 左冠状动脉前降支近端95％狭窄 * 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用 * 四、消除心律失常 频发室早或室性心动过速 ：利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。 心室颤动：非同步除颤 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-