行业资料个体诊所申请.doc

个体诊所申请 申请人： 罗 索 填表日期： 2014年10月20日 联系电话： 甘德县卫生和计划生育局制 注：此表填写一式三份 设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被 申 请 机 关： 设 置 申 请 人：罗索 设置申请人住址：青海省甘德县岗龙乡夏日乎寺 申请核定内容 类别：个体诊所 名称：夏日乎寺更鹏德西藏医门诊部 地址：果洛州甘德县岗龙乡夏日乎寺 所有制形式：私有 房屋面积： 床位：12张 服务对象：寺院内部及社会 诊疗科目：藏医、藏药配制、内外科、妇儿科 投资总额：50万元 注册资金（资本）：50万元 其它： 提交资料目录 1、开办门诊部个人申请一式四份 2、在名医生身份证复印件，毕业证、结业证，医师资格证 3、平面图一式四份 4、仪器设备情况一式四份 5、 6、 设置申请人签字：罗索 2014年10月20日 一、个体诊所设置人情况 姓 名 罗索 性 别 男 出生年月日 1963.8.27 专 业 藏医学 医学专业技术职称 中级职称 学 历 中专 学 位 毕业院校 青海省果洛州卫生学校 毕业时间 2001.12.15 医 师 资 格 级别 类 别 中医 医师资格证书编号 199863144632623196308272015 执业医师证书编号 199863144632623196308272015 户口与 所在地 岗龙派出所 身份证号居住地址 甘德县岗龙乡夏日乎寺 简 历 本人于2001年12月15日毕业于果洛州卫校，此后继续深造并取得了中专学位证书。 本人自2001年毕业后在基层从事临床工作多年，在多年的实际工作中吸取了丰富的临床经验，受到了牧民群众的好评。并且在2010年12月26日参加第二十一期“红十字天使计划—乡村医生培训班”学习，完成计划的全部课程。 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证 4、医师资格证及医师执业证 5、非在职证明（如：待业证 退休证） 二、证件粘贴纸 身份证粘贴处 职称粘贴处 毕业证粘贴处 证件粘贴纸 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸 护士资格证粘贴处 护士执业证粘贴处 证件粘贴纸 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸 护士资格证粘贴处 护士执业证粘贴处 个体医疗机构工作人员名录 单位： 姓名 年龄 性别 族别 学历 毕业学校 专业 职称 执业证取得时间 执业范围 罗索 51 男 藏 中专 果洛州卫校 藏医学 中级职称 2009.12.04 藏医专业 格桑 41 男 藏 中专 果洛州卫校 藏医学 初级职称 2009.12.04 藏医专业 才曾 44 男 藏 中专 果洛州卫校 藏医学 藏医专业 巴多尔 53 男 藏 初中 藏医学 藏医专业 昂旺欧周 50 男 藏 中专 藏医学 2009.12.04 藏医专业 窗户窗户窗户诊断室护士值班室 大 厅 窗户 窗户 窗户 诊断室 护士值班室 大 厅 窗户 藏药室 大门注射室 大门 注射室 西药室大醉 西药室 仓库病 房 仓库 病 房 夏日乎寺更鹏德西藏医门诊部平面图 三、诊所内部设置平面图 图纸粘贴处 四、仪器设备情况 序号 名 称 数 量 出厂日期 备注 1 听诊器 2个 2014年5月 2 血压器 2个 2014年5月 3 消毒高压锅 1只 2014年5月 4 PTP治疗仪 1套 2014年6月 5 治疗盘 4套 2014年6月 6 病床 12张 2014年6月 7 体温计 12支 2014年6月 8 紫外线消毒灯 1支 2014年6月 9 温湿度计数器 1支 2014年6月 10 检查床 1张 2014年6月 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 五、卫生行政部门受理意见 经办单位意见 签字： 年 月 日 主管局意见 签字： 年 月 日