【附件1】镇 村老年人服务需求调查表.doc

【附件1】： 镇 村老年人服务需求调查表 老人姓名: 性别: 出生日期: 老人住址: 老年人电话: 家庭联系人姓名： 家庭联系人电话： 家庭人员 姓名 关系 是否在本村？ 居住情况 老人居住状况: ( )独居 ( )2人 ( ) 其他： 健康状况 健康水平： ( )很好 ( )好 ( )一般 ( )差 ( )非常差 具体情况[服务对象自己描述]： 残障[调查人员主观判断，描述问题]： 视力: 听力: 语言: 肢体: 其它: 需要的服务类型 ( )探望[聊天、读报] ( )个人护理[洗脸、洗澡、剪头发等] ( )做家务[打扫卫生、购物、做饭] ( )健康帮助[陪同就医、健康知识、康复锻炼] 其它： 【附件2】： 镇 村老年服务对象花名册 序号 姓名 性别 出生日期 住址 电话 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 【附件3】： 镇 村帮扶老年人志愿者登记表 姓 名 性别 出生年月 照片 文化程度 身体状况 联系电话 有何特长 详细住址 服务情况预估 可以提供的服务种类： 探望[聊天、读报] ( ) 个人护理[洗脸、洗澡、剪头发等] ( ) 做家务[打扫卫生、购物、做饭] ( ) 健康帮助[陪同就医、健康知识、康复锻炼] ( ) 服务时间（频率）： 一个月可以提供服务的次数： 一周可以提供的时间： 是否可以持续1年： 服务几个老人： 是否愿意配合，完成有关报告： 其他： 【附件4】： 镇 村帮扶老年人志愿者花名册 序号 姓名 性别 出生日期 住址 电话 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 【附件5】：“邻里守望一帮一”志愿服务计划表 志愿者姓名： 服务对象姓名： 服务内容： 服务时间 1月份 2月份 3月份 4月份 5月份 6月份 探望[聊天、读报] 个人护理[洗脸、洗澡、剪头发等] 做家务[打扫卫生、购物、做饭]