临床心内电生理检查工作指南.doc

临床心内电生理检查工作指南 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会 《起搏与心脏》杂志编辑部专题工作组 近年心内电生理检查《简称电生理检查》业已在国内普遍开展。但电生理检查毕竟方法复杂、专业性强、耗资昂贵，且有一定并发症，病人和医护人员都要接受X线照射，因此电生理检查应有明确指征。为此，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会和《起搏与心脏》杂志编辑部组织了一次专题讨论。为使制订的电生理对策与国际学术界的意见相一致，讨论中参考了美国心脏病学会和心脏协会临床电生理专题委员会的报告。随着认识的深入和技术的发展，本指南将不断修改补充，以更臻完善。 电生理检查指征分类 近20年来，心脏电生理检查已广泛应用于临床，并成为评价某些特殊心律失常不可缺少的检查项目。由于电生理检查确有一定危险性(纵然很小)，而且人员、设备方面耗资甚巨，故要仔细考虑其对心律失常诊断、治疗的作用。 电生理检查必须在装备正规且完备的实验室中进行，应由训练合格的人员操作，并根据患者的具体临床情况及心律失常特点，着手进行完整的检查。一般包括静脉内及/或动脉内放置一至数根导管，电极分别置入心房、心室、冠状静脉窦(有时还要置入肺动脉或主动脉)数个位置，用不同的速率、程序进行刺激，并记录体表和局部的电图，目的是评价心脏的电生理特性。诸如自律性、传导性和不应性;诱发和终止心动过速;标测激动顺序;评价各种抗心律失常治疗的效果;判断对治疗的反应。根据患者的具体情况，检查场所可以选择床旁、手术室、电生理实验室。有时在检查过程中，同时进行介入性手术，例如经导管消融术。 电生理检查的指征分为三类。 第一类：专家们一致认为此类病人应接受电生理检查，即电生理检查可为患者提供重要的诊断和治疗上的依据。 第二类：此类病人常行电生理检查，但所得资料的有用程度不很肯定，专家们对是否应该进行电生理检查，存在不同意见。 第三类：专家们一致认为，对此类病人电生理检查并不能提供有用的资料，故不需进行电生理检查。 上述分类应用于三个主要患者组：(1)表现为窦房结功能障碍、房室和室内传导障碍、室上性和室性心动过速。(2)病人存在不同的临床问题，包括长Q-T综合征、预激综合征但无心动过速、室性心律失常不伴心动过速、不明原因的晕厥或近似晕厥、心脏骤停和原因不明的发作性心悸症状。(3)进行药物、电学、消融治疗的心律失常病例。由于对儿童施行电生理检查有时与成人有所不同，故独立一节阐述之。 电生理检查对评估窦房结功能的作用 窦房结功能障碍表现为持续的、难以解释的窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞，这些均可从心电图上做出诊断。窦房结功能障碍可由窦房结自身的疾病引起，也可由某些抑制窦房结功能的药物引起(如洋地黄、β-肾上腺素能阻滞剂)，还可能由自主神经的不平衡(如迷走神经张力增强)或上述数种原因综合而引起。在评估窦房结功能时，除心电图描记外尚需应用某些药物，如阿托品、异丙肾上腺素及心得安等。在某些病例中，自主神经阻滞剂有助于了解窦房结功能障碍的机制。运动试验、动态心电图记录等都有助于对窦房结功能的评估。颈动脉窦按摩可区分窦房结功能障碍和颈动脉窦过敏症。 电生理检查可以判断窦房结的自律性，如对窦房结恢复时间(SNRT)及窦房传导时间(SACT)的测定。用不同的频率进行30s的右房起搏可测试SNRT，停止右房起搏至第一个自身窦性除极之间的间隔即为SNRT。由于SNRT受自身窦性心率的影响，因此应用校正的窦房结恢复时间(CSNRT)来判断窦房结的自律性。CSNRT是指SNRT减去起搏前自身窦性心律周期的时间。有时在停止起搏右房后第一个窦性周期是正常的但随后的周期可能延长，将此称为继发间歇。 SACT可用稍高于窦性节律的心房程控刺激方法来测定(间接法)。窦房结不应性的测定对评估窦房结功能的价值需进一步研究。 CSNRT诊断窦房结功能不全的敏感性为54%，而SACT的敏感性约为51%。以上两种方法综合应用的敏感性达64%。上述测试的敏感性以老年症状性窦房结功能障碍及窦房传导阻滞的病人较高。SNRT加SACT的特异性约为88%。因此电生理检查方法可以提高临床诊断的准确性，但电生理检查结果阴性并不能排除窦房结功能障碍。由于窦房结功能障碍的病人常合并房室传导功能障碍，因此对窦房结功能障碍的病人除评估窦房结功能外，尚需进行房室传导功能的检查。 电生理检查的指征 第一类：怀疑临床症状(晕厥或近似晕厥)由窦房结功能障碍所引起，但应用其他方法不能证实窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传出阻滞与症状之间的因果关系。 第二类：(1)病窦综合征(SSS)需植入起搏器者，为了判断房室前向及逆向传导和房