农村居民家庭基本情况调查表.doc

农村居民家庭基本情况调查表 表 号：HDXS-1表 制定机关：海淀区四季青镇人民政府 批准文号：海统函〔2011〕3号 有效期至：2011年5月底止 户码 户主姓名 市 区（县） 乡（镇） 村 2010年末家庭常住人口 人 2010年家庭主要收入来源□ 1. 在本乡镇就业 2. 在本乡镇外就业 3.家庭经营 4.房租收入 5.离退休金、养老金 6. 其他（请注明） 指标名称 序号 单位 2010年 备注 甲 乙 丙 1 2 一、家庭拥有住房情况 — — — — 1．拥有住房面积 1 平方米 　 　 其中：居住住房面积 2 平方米 　 　 出租住房面积 3 平方米 　 　 二、居住住房类型 — — — — 1．楼房面积 4 平方米 　 　 2．砖瓦平房面积 5 平方米 　 　 3．其他（请在备注栏注明住房类型） 6 平方米 　 　 三、主要耐用消费品拥有情况 — — — — 1．洗衣机 7 台 　 　 2．电冰箱 8 台 　 　 3．空调 9 台 　 　 4．抽油烟机 10 台 　 　 5．摩托车 11 台 　 　 6．汽车（生活用） 12 台 　 　 7．固定电话 13 部 　 　 8．手机 14 部 　 　 其中：接入互联网 15 部 　 　 9．彩色电视机 16 台 　 　 10．家用计算机 17 台 　 　 其中：接入互联网 18 台 　 　 11．微波炉 19 台 　 　 12．热水器 20 台 　 　 13．照相机 21 台 　 　 14．摄像机 22 台 　 　 四、2010年家庭纯收入 23 元 续1： 1．工资性收入 24 元 其中：在本镇劳动得到的收入 25 元 外出务工收入 26 元 2．家庭经营纯收入 27 元 3．财产性收入 28 元 其中：出租房屋收入 29 元 4．转移性收入 32 元 其中：离退休金、养老金收入 33 元 其中：城乡居民养老保险 34 元 无生活保障人员养老补助 35 元 内退过渡期人员养老补助 36 元 获得各类政府补贴 37 元 其中：领取最低生活保障金 38 元 领取镇生活补贴 39 元 冬季取暖补贴 40 元 节日补助（包括实物） 41 元 其他政府补贴（包括实 物）（请在备注栏注明补 贴类型） 42 元 其他转移性收入 43 元 五、2010年家庭生活消费现金支出 1．食品2．衣着3．居住4．家庭设备用品及服务5．交通通讯6．文教娱乐用品及服务 其他商品和服务 表 号：HDXS-2表 制定机关：海淀区四季青镇人民政府 批准文号：海统函〔2011〕3 号 有效期至：2011年5月底止 户码□□□ 指标名称 序号 住户成员 甲 乙 1 2 3 4 5 6 一、家庭人口基本情况(全部人口填报) 　— 　 　 　 　 　 　 姓名 1 　 　 　 　 　 　 与本户户主的关系？①户主 ②配偶 ③子女 ④孙子女 ⑤父母 ⑥祖父母 ⑦兄弟姐妹　 ⑧其他亲属 ⑨非亲属 2 　 　 　 　 　 性别 ①男　②女 3 　 　 　 　 　 　 年龄(周岁) 4 　 　 　 　 　 　 户口性质 ①农业 ②非农业 ③其他 5 　 　 　 　 　 　 参加何种医疗保险（可多选） ①新型农村合作医疗 ②城镇居民基本医疗保险 ③城镇职工基本医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤其他 ⑥没有参加任何医疗保险 6