冠状动脉痉挛与缺血性心脏病.ppt.ppt

冠状动脉痉挛与缺血性心脏病 中国医科大学附属第一医院 曾定尹 冠状动脉痉挛研究的历史 CAS高发病率 临床应予关注 2008年CASPAR试验：超过1/4的CAS患者无明显的冠脉血管堵塞，其中约50%的患者存在明确的冠脉痉挛 Frequency of provoked coronary artery arterial spasm in 1089 patients undergoing arteriography 冠状动脉痉挛与缺血性心脏病 心绞痛成因与CAS CAS在安静心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下降 CAS在冠脉微血管也可发生 心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加 CAS部位易进展为AS→血流量降低→血小板与纤溶系统活化→平滑肌细 胞增殖 CAS可见于不同程度冠脉硬化部位，CAS部位与初期冠脉硬化部位相一致 CAS为新型心肌梗死重要相关因素 冠状动脉痉挛与急性冠脉综合征 CAS是急性冠脉综合症重要诱发因素 不稳定斑块破裂与CAS密切相关 CAS致纤维包膜应力不均衡 斑块破裂 交感神经应激性增高 斑块炎症细胞激活 CAS纤维系统活性亢进，纤溶活性下降，血小板及粘附因子活化，造成易血栓状态，同时促进血管收缩性增加 ACS防治中斑块稳定与CAS防治有重要临床意义 冠状动脉痉挛性心绞痛定义 由于冠状动脉痉挛所产生的心绞痛统称为冠状动脉痉挛性心绞痛。心绞痛发作时ST段上升为特征的称为变异型心绞痛。CAS在冠状动脉痉挛、安静性心绞痛、劳力性心绞痛及AMI发挥了重要作用。 临床上把冠状动脉痉挛性心绞痛确定病例和可疑病例均诊断为冠状动脉痉挛性心绞痛。 引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008） 冠状动脉痉挛非创伤性检查 Holter心电图：胸痛ST变化检出率20-30% 无症状ST变化 心电图运动负荷试验（清晨) 阳性判定： 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置u波 引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008） 例1 运动试验诱发冠脉痉挛 例2 运动试验诱发冠脉痉挛时 例2 运动试验冠脉痉挛缓解后 过度换气负荷试验 原理 过度换气引起呼吸性碱中毒 过度换气负荷试验 阳性判定： 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后至少2导联ST ＞0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置u波 引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008） 过度换气负荷试验 评价 389例实验组与对照组（乙酰胆碱诱发）对比阳性率：自然发作5次/W 84% ＜5次/W 39% ＜ 1次/W 29% 敏感性 61.7% 特异性 100% 冠状动脉痉挛非创伤性检查 放射性同位素心肌显像 其他： 冷加压试验 精神应激试验 冠状动脉痉挛创伤性检查 冠状动脉造影： Chahine诊断CAS三条标准（1985） 冠状动脉出现一过性狭窄 冠状动脉粥样硬化性狭窄部位或正常管腔出现一过性完全阻塞 应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消失，或痉挛自行解除 凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛 冠状动脉造影药物诱发试验 大血管痉挛 乙酰胆碱负荷试验 麦角新碱诱发试验（副反应较大，已不使用） 微小血管痉挛 冠脉内药物诱发负荷试验 冠脉内多普勒测定冠脉内流速判断冠脉微小血管痉挛 乙酰胆碱激发试验 国际国内尚无统一标准 如欧洲医院乙酰胆碱激发试验通行标准为在50-60μg的激