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医疗机构校验申请书 - 安徽先锋网
医疗机构校验申请书(换证)
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发卫生机构(组织)代码分类代码证的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( ) 分类性质 (1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他 ( ) 隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地
面积 平方米 建筑
面积 平方米 建筑面积中
业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急
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