南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定申请表.doc

南宁市城镇基本医疗保险 定点医疗机构资格认定申请表 申请单位（盖章）： 申请时间： 南宁市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表可用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实； 二、“医疗等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由申请定点的医疗机构填写其申请资格意向。 五、最后一栏由南宁市人力资源和社会保障局负责填写。 六、提交本申请表时，需提供以下有效的证明材料: 1. 关于申请南宁城镇基本医疗保险定点医疗机构资格认定的请示 2.《医疗机构执业许可证》、民营机构需另提交《营业执照》、法定代表人或负责人身份证复印件；注：军队（武警部队)的医疗机构需提供《事业单位有偿服务许可证》和《事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件； 3.食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； 4.医疗机构相关管理制度和医疗质量控制管理制度； 5.上一年度业务收支情况（报财务报表）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等）； 6.《医疗机构人员花名册》、《职称证》、《执业资格证书》和依法缴纳社会保险费的证明材料； 7.医疗机构营业场所产权证明或租赁合同； 8.《委托书或介绍信》及报送申请材料人员的身份证复印件。以上属证件类的验证件原件，交复印件。 单位名称 机构代码 法定代表人 所有制形式 机 构 类 别 医院等级 邮 政 编 码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 医疗机构执业许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 　 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 　 　 　 护 士 　 　 　 　 医药技类 　 　 　 　 其他人员 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 科室设置 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请内容 （盖章） 法定代表人签字(或负责人)： 年 月 日 考核意见 考核人签字： 年 月 日 人社局审批 审批意见： （盖章） 年 月 日 上一年度业务收支及诊疗情况汇总 业务收支及服务量 总收入 医疗收入 　 药品收入 其他收入 　 总支出 　 门诊人次 　 门诊人次平均费用 　 住院人次 　 出院者平均住院日 平均每一住院者住院医疗费 　 住院者平均每天住院医疗费 　 医疗机构人员花名册 单位名称（盖章） 姓 名 性别 身份证号 专业\职称 执业资格证号 参保信息号 医\药类人员手写签样 - 4 -