宜宾市第一人民医院进修申请表.doc

宜宾市第一人民医院 进修申请表 姓 名： 职称/职务： 进修专业： 进修时间： 选送单位： （盖章） 年 月 日 宜宾市一医院科教科制 科教科 0831－8223670 姓名 性别 年龄 执业 资格 职称 进修 专业 政治 面貌 联系方式 个人简历 从参加工作起： 进修目的 及要求 选送单位意见 盖章 年 月 日 接收科室意见 科室负责人签字： 年 月 日 医 院 接收 意 见 科教科负责人签字： 年 月 日 进修结业自我总结 ∧ 政治和业务 ∨ 注意事项： 进修生需具备中专毕业4年或大专毕业3年资格，申请进修需持盖公章的单位介绍信、医师资格证、执业证、职称证和身份证的原件，并告知联系电话； 进修费125.00元/月；住宿费120.00元/月（公寓式），特殊专业要求交上机费； 宜宾市第一人民医院科教科：杜宁 科室鉴定 ∧ 技能考核和理论考试成绩∨ 技能考核：（优、良、合格、不合格） 理论成绩： 带教老师： 科主任（负责人）签字: 年 月 日 医 院 意 见 盖章 年 月 日