宝典重性精神疾病患者档案.doc

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□, , 项目管理病种：精神分裂症□,,双向障碍□,,偏执性精神病□,分裂情感障碍□ ,,,,,,,,,,,,,,癫痫所致精神障碍□,,,,,,精神发育迟滞伴发精神障碍□,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 重性精神疾病患者档案 ,,,,,,,姓,,,,名：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,现,住,址：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,户籍地址：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,联系电话：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,乡镇（街道）名称：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,村（居）委会名称：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,建档单位：,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,建,档,人：,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,责任医生：,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,建档日期：,,,,,,年,,,,月,,,,日 个人基本信息表 姓名：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,编号□□□－□□□□□ 性,,,别 0未知的性别,,1男,,,,,,2女,,,,3未说明的性别,,,,,□ 出生 日期 □□□□,,□□,,□□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户,,2非户籍,,,,,,,,,,,,,□ 民,,族 1汉族,2少数民族,,,,,,,,,,,,,□ 血,,,,型 1,A型,,,2,B型,,,3,O型,,,4,AB型,,5不详,/,RH阴性：1否,,2是,,3不详,,,,,,,,,,,,,,,,,□/□ 文化程度 1文盲及半文盲,,2小学,,3初中,,4高中/技校/中专,,5大学专科及以上,,,6不详,,,,,,,,,,,,,,,,□ 职,,,,业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人,,2专业技术人员,,3办事人员和有关人员,,,4商业、服务业人员,,,5,农、林、牧、渔、水利业生产人员,,,,6生产、运输设备操作人员及有关人员,,,,7军人,, 8不便分类的其他从业人员,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,□,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 婚姻状况 1未婚,,2,已婚,,3丧偶,,4离婚,,5未说明的婚姻状况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,□ 医疗费用 支付方式, 1城镇职工基本医疗保险,,2城镇居民基本医疗保险,,3新型农村合作医疗, 4贫困救助,,5商业医疗保险,,,6全公费,,7全自费,,8其他,,,,,,,,,,,, □/□/□ 药物过敏史 1无,,,,有：2青霉素,,3磺胺,,,4链霉素,,,5其他,,,,,,,,,,,,,,,, □/□/□/□ 既,往,史 疾病 1无,,,,2高血压,,,,3糖尿病,,,,4冠心病,,,,5慢性阻塞性肺疾病,　,6恶性肿瘤,,,,,,,,,,,,, 7脑卒中,,8重性精神疾病　9结核病,,10肝炎,,11其他法定传染病,,,12职业病,,13其他,,,,,,,,,,,,,,, □,确诊时间,,,,年,,,月/,,□,,,确诊时间,,,,,年,,,月/,,□,确诊时间,,,,,年,　月/,,□ □,确诊时间,,,,年,,,月/,,□,,,确诊时间,,,,,年,,,月/,,□,确诊时间,,,,,年,　月/,,□ 手,术 1无,,,2有：名称1,,,,,,,,,,,,时间,,,,,,,,,,,/,名称2,,,,,,,,,,,,时间,,,,,,,,,, □ 外,伤 1无,,,2有：名称1,,,,,,,,,,,,时间,,,,,,,,,,,/,名称2,,,,,,,,,,,,时间,,,,,,,,,, □ 输,血,, 1无,,,2有：原因1,,,,,,,,,,,,时间,,,,,,,,,,,/,原因2,,,,,,,,,,,,时间,,,,,,,,,, □ 家,族,史 父,,,,亲 □/□/□/□/□/□,,,,,,,,, 母,,亲 □/□/□/□/□/□,,,,,,,,, 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□,,,,,,,,, 子,,女 □/□/