慢性心力衰竭诊断和治疗指南(esc2016版).pptVIP

β受体阻滞剂应用时需注意监测： ①低血压：一般在首剂或加量的24～48 h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。 ②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2 kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用 。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。 ③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目 编号：2017-01-000493 地高辛(Ⅱa类， A级) 可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。 药理作用：正性肌力作用、负性传导作用、迷走神经兴奋作用。 地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡 和因心衰恶化住院的复合危险。 洋地黄制剂的选择 地高辛－半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳 态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。维持治疗量0. 125mg -0. 25mg qd。 去乙酰毛花苷 （西地兰)－为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1一2小时达高峰，每次0. 2-0. 4mg稀释后静注，24小时总量0.8--1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目 编号：2017-01-000493 地高辛(Ⅱa类， A级)在心衰的应用要点 已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 伴有快速心室率的AF患者，加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的Af。 AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法，0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目 编号：2017-01-000493 醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类，B级) 醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40% 的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应 在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI 减量。 2017年重庆市第一批市级继续教育项目 编号：2017-01-000493 慢性心力衰竭的用药步骤 第一步 应用利尿剂；第二步：尽早加用ACEI / β受体阻滞剂；第三步：再加用地高辛/螺内脂 联合应用的问题 1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进 一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 2. ACEI 与醛固酮受体拮抗剂合用： 醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以 ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降 低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B 级)。 3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。ACEI不能耐受者可给予ARB。 ACEI加用ARB目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和 Ⅱb类推荐，B级证据。AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。