1、申请执业登记注册书.docVIP

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 建 负 责 人 （章） 记 号 (医疗机构代码) 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 医 疗 机 构 简 况 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 ） 隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 (盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别 出生年月 专业 专业 职称 职称 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 万元 万元 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业 02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 05.06 其他 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健 03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 03.07 内分泌专业 □06.06 其他 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 □07. 儿科 03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 04.08 整形外科专业 □07.12 其他 04.09 其他 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业 05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业 05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业  请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科 08.06 其他 15. 精神科 09. 儿童保健 □15.01 精神病专业 09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业 09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业 09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专