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申请二零零九至一零年度租金／差饷／地租津贴 在填写本申请表格前，请阅读载于附件的「申请说明」。 请以「X」号选择适当的项目。 申请机构资料 1. 机构名称： (中文) (英文) 2. 机构主管姓名： (中文) (英文) 3. 机构地址： 4. 机构主管电邮： 5. 机构联络人 姓名： (中文) (英文) 职位： 电话号码： 电邮地址： 传真号码： 6. 机构是否根据《税务条例》（第一百一十二章）第八十八条获豁免缴税的慈善机构或信托团体？ 是 否 7. 机构的宗旨 有关服务单位资料 【填写第12至14项前，请参阅「申请说明」附件第12段及15至18段】 8. 服务单位名称： (中文) (英文) 9. 服务单位主管姓名：(中文) (英文) 10. 服务单位地址： 服务单位联络人 姓名： (中文) (英文) 职位： 电话号码： 电邮地址： 传真号码： 12. 服务单位所提供服务的性质： 福利服务占整体服务的百分比： % 非福利服务(如有)占整体服务的百分比： % 13.请说明所提供的服务，有关名额／会员人数／受惠人数／使用率。 [如适用，请按福利服务及非福利服务范畴分别列出有关资料。] 14. 服务单位的运作时间／模式，包括运作时间／节数及收费(如有)等。[如适用，请按福利服务及非福利服务范畴分别列出有关资料。] 15. 请说明与其他机构及／或政府部门的联系和合作，包括有关联络活动所涉及的组别／地区办事处。（如不适用，不须填写） 申请详情 【填写第16及17项前，请参阅「申请说明」附件第12段及15至18段】 16. 服务单位总面积： 平方米 17. 服务单位总面积的运用： 提供福利服务的面积 平方米 (占服务单位总面积的百分比： % ) 提供非福利服务的面积 平方米 (占服务单位总面积的百分比： % ) 18. 服务单位的租金／差饷*／地租（即租金／差饷／地租单据上所列金额）∶ 实际金额($) 预算金额($) 总金额($) 4-6/2009 7/09-9/09 10/09-12/09 1/10-3/10 4/2009-3/2010 租金∶ 差饷*∶ 地租∶ 合共： 19. 申请租金／差饷*／地租津贴额∶ 申请2009-10年度 津贴额 如申请津贴额少于第18项所列的总金额，请列明原因。[因差饷宽减引致的差额除外] 租金∶ 差饷*∶ 地租： 合计： * 注意：基于2009至2010财政年度差饷宽减措施，2009年4月至2010年3月四个季度的差饷可获宽减，每个须评估差饷物业的宽减额以每季1,500元为上限。请于第19项申请差饷津贴额扣除有关宽减额。 服务单位是否首次申请津贴？ 是。服务单位正式开始提供服务的日期 ________________。 (请附上有关服务单位的单张／通讯) 否。请提供过去三个年度的申请结果（如删去不适用者）。 申请成功 （请注明获批津贴数额） 申请不成功 （请述明原因） 2008-09年度 2007-08年度 2006-07年度 21. 服务单位是否有遵守与提供福利活动相关的法例? 是 否 需与本申请表一同提交的文件 22. 机构主管在签署及提交本申请表前，应列明已一同提交下列文件并在有关空格内加上「X」号。同时，请在文件右上角加上标记【如「文件(a)」、「文件(b)」】，以资识别。 (a) 核证申请机构是根据《税务条例》（第一百一十二章）第八十八条获豁免缴税的慈善机构或信托团体的有关文件副本； 及 (b) 证实申请机构是由合法成立的委员会管理的有关文件，例如机构会章、选举／委任管理委员会的会议记录等； 及 (c) 申请机构／单位二零零八至零九年度已审核的年度财务报表**； 或 (d) 经由机构主管签署核实的二零零八至零九年度财务报 表**。 [只适用于申请的津贴额少于5,000元，或申请机构在提交申请时未能及时备妥二零零八至零九年度已审核的年度财务报表。如属后者，申请机构仍须最迟在二零零九年十二月三十一日前提交已审核的年度财务报表**，否则申请将不获受理。] ** 注意：有关财务报表一经递交，本署将不接纳任何其后的更改。请参阅「申请说明」附件D部。 及 (e) 服务单位的楼宇平面图，并在图中清楚注明楼宇总面积和用作举办福利活动的楼宇面积（如适用）； 及 (f) 服务单位