中华人民共和国特种设备-北京市质量技术监督局.docVIP

编号： 特种设备 安装改造维修告知书 （示范文本） 施工单位*：北京市XX电梯工程有限公司（公章） 设备种类*：电梯 施工类别*：安装 告知日期*：2009年X月X日 国家质量监督检验检疫总局制  填 表 注 意 事 项 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知； 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性负责，不得涂改； 表中加“*”号项目为必填项目。  工程情况 工程名称* 北京市XXX大厦 建设单位名称* 北京XXX房地产开发总公司 建设单位地址* 北京市XX区XX街XX号 工程负责人* 刘XX 电 话* 工程设计单位* 北京XXX设计院 合同编号* XXXXXX 合同签订日期* 2009年X月X日 主要施工项目* 电梯安装 设 备 数* 10 工程计划施工日期 开工* 2009年X月X日 工程总预算(万元) 土建 200 竣工* 2009年X月X日 设备 500 施工单位基本情况 单位名称* 北京XX电梯工程有限公司 单位地址* 北京市XX区XX街XX号 组织机构代码*0 法定代表人* 李XX 许可证编号* TS3311000-2013 许可证有效期* 2013年XXXX 现场施工组织 施工机构名称* 北京XX电梯工程有限公司XX工程项目部 施工机构地址* 北京市延庆县XX街XX号 电 话*传 真* XXXXXX 施工现场负责人* 张XX 移动电话* 现场技术负责人* 王XX 移动电话* 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 / / (万元) / 设备情况* (此页可复制) 序 号 1 设备类别 电梯 设备级别 B 设备品种（型式） 直梯 设备名称 乘客电梯 设备型号（参数） 2.5M/S 设备代码 单位内编号 L－1 设备地点 大厦北侧 制造编号 设备制造单位 中国XX电梯有限公司 组织机构代码 0000000-X 制造日期 2008年XXXX 序 号 2 设备类别 同上 设备级别 B 设备品种（型式） 直梯 设备名称 乘客电梯 设备型号（参数） 2.5M/S 设备代码 单位内编号 L－2 设备地点 大厦南侧 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 3 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 序 号 4 设备类别 设备级别 设备品种（型式） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 单位内编号 设备地点 制造编号 设备制造单位 组织机构代码 制造日期 土建工程施工单位* 项目名称 单位名称 组织机构代码 北京XX大厦 北京XX建设工程公司 0000000-5 土建工程监理或验收单位* 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 北京XX大厦 北京XX建筑监理公司 提交的文件资料 序号 文件资料名称 备 注 1 施工单位资格证明 2 3 4 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 电梯安装 林XX 。。。。。。 电梯安装 电梯安装 同上 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人*： 李XX 日期： 施工现场负责人*：张XX