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脓毒症机械通气策略六大要点 河北医科大学第二医院 苏建玲 主要内容  脓毒症与ARDS  ARDS 的病生理特点  ARDS 的柏林定义——分层诊断和分层治疗  ARDS 的通气策略  展望和困惑 脓毒症与ARDS 脓毒症与ARDS 氧供和氧耗的失衡在脓毒症占用 重要地位，机械通气可以改善氧 供，改善心肺交互作用，挽救生 命 Oxygen extraction and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: diagnostic, therapeutic and outcome implications，（严重脓毒症和感染性休克中氧摄取与灌注指标：诊 ） 断、治疗及预后的意义 Curr Opin Crit Care 2015, 21:381–387 脓毒症与ARDS • 间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见；严重感染时ARDS发生率 可高达25-50% 杨毅, 邱海波. 急性呼吸窘迫综合征救治: 需要遵循的十大原则[J/CD]. 中华重症医学电子杂志, 2015, 1(1): 33-38 ARDS 的病理生理特点  1. 肺容积减少（baby lung）  2.肺顺应性下降  3. V/Q 比例失调 ARDS 的病理生理特点 （成人  1. 肺容积减少 “婴儿肺” ）  ARDS患者早期就存在肺容积减少，表现为肺总量、肺活量、 潮气量和功能残气量均明显低于正常；实际参与通气的肺泡减 少甚至达到50 % 以上，不当的机械通气可导致气道平台压力过 高，加重肺及肺外器官的损伤。 ARDS 的病理生理特点 2. 肺顺应性下降：肺顺应性下降是ARDS 的病理生理特征之一， 肺顺应性降低主要与肺泡表面活性物质减少引起的表面张力增高、 肺水肿、肺不张导致的肺容积减少有关。 ARDS 的病理生理特点 ： ，与  3. V/Q 比例失调 V/Q 比例失调是ARDS重要的病理生理特征 ARDS预后相 关。分流和死腔样通气均是ARDS 中V/Q 比例失调的表现。 。  V/Q ＜0.8的分流效应是导致ARDS患者严重低氧血症的主要原因 ARDS患者 大量肺泡萎陷，间质性肺水肿压迫小气道，引起相应肺泡通气不足，导致V/Q 比例降低，即功能性分流。广泛的肺不张和肺泡水肿引起局部肺泡只有血流而 无通气，导致真性分流，是导致顽固低氧血症的重要原因。  V/Q ＞0.8的死腔样通气同样存在，死腔增加与ARDS病死率正相关。ARDS患 者肺微血管痉挛或狭窄、广泛肺栓塞、血栓形成等引起部分肺单位周围的毛细 血管血流量明显减少甚至中断，过大的气道压导致原正常通气区出现部分肺泡 过度膨胀，均可引起死腔样通气，导致V/Q 比例失调。死腔分数与患者病情严 重程度和预后相关，重度ARDS患者死腔分数可高达60 % 。 机械通气的目的  支持治疗的一部分  改善低氧血症  改善全身缺氧，防止肺外器官损害  减低呼吸功耗，缓解呼吸窘迫  避免呼吸机相关肺损伤，减轻炎症反应 ARDS时肺水肿使肺的重量增加并引起肺底部的萎 陷。（a