201212护理电子病历书写规范.ppt

电子病历书写规范 护理部 2012.12 学习内容 护理记录单 危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者 一级护理病危 一级护理病重 病情变化抢救者 * * 1 2 3 4 5 体温单 血糖记录单 监测单 护理记录单 管理规范及打印要求 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 打印：16K纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。 护理记录单要求满一页必须打印。 体温单 可批量录入； 腋温用“╳”表示，脉搏用?表示； 呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步（医嘱有特殊要求的除外）； 物理降温已 高温/降温后的温度表示； 每日两次及以下的血压记录于体温单； 每日三次的血压记录于监测单； 过敏标志（阳性），无需红笔标注； 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施； 体重、身高、入出量、大便、导尿等按病历书写要求填写； 监测单 用于每日三次的测血压记录，无需写明时间及签名； 生命体征的监测记录，需注明时间并签名； 血糖记录单 记录需第二行细格电子签名 顶格书写。 记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液体通畅” “诉胸闷，予吸氧2L/分” 护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。 记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如： 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。 24小时出入量：例如需要打双横线的有： 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总 记录输液时只写药物即可 如0.9%NS 250ml 青霉素 800万U IVgtt qd 只需输入 青霉素组 250ml ivgtt 即可 其它出、入量的写法相同 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。 长期医嘱开、停均有电子签名。 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 医嘱单打印及归档 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。 执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。 如抽血、物理降温等 医嘱查对 下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。 护士长每天查对每班医嘱； 每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 《病人医嘱本（K表）》表 上签名。 执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本（K表）》签名。但执行者必须电子签名。 签名： 每次记录必须用电子签名。 打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。 * * *