ards机械通气策略(ppt).ppt

仁术-柯惠呼吸机临床应用培训班学习汇报之   ARDS机械通气策略;;什么是ARDS？;ARDS概念;严重肺部感染 肺切除后的复张性肺水肿 氧中毒 肺挫伤 吸入有毒气体 误吸 肺栓塞; ARDS不是一个独立的疾病，而是一个连续的病理生理变化过程。 * 早期称为急性肺损伤（ALI） 重度的ALI即为ARDS ARDS是MODS在肺部的表现 ;诊断标准;诊断标准; 全世界对ARDS的认知和治疗状况不容乐观 死亡率高，达40-60% 主要的死因：MODS 而非呼吸衰竭本身;ARDS的病理生理变化;ARDS病理分期;ARDS病理学特征;临床表现; ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷 和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效！ ;机械通气;机械通气是双刃剑; 如何对ARDS 患者进行有效机械通气, 而不导致或加重医源性并发症？;机械通气; ; 小潮气量 最佳呼气末正压 提高氧浓度 限制平台压 允许高碳酸血症 ;小潮气量; 指在可接受的FiO2下使用能防止肺泡塌陷的 最低PEEP。 对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。 符合ARDS诊断标准的患者，较高水平的PEEP，（PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时）可明显改善生存率。 在低血容量、低血压和严重过度通气的患者，应限制PEEP的大小。; 小潮气量可减少肺泡膨胀，防止VAP，但不能使塌陷肺泡复张，甚至可加重低氧血症。 实施肺保护性通气策略时需提高FiO2。避免高浓度长时间吸氧。（氧中毒、吸收性肺不张）; 平台压是吸气后屏气时的压力，反映肺泡内的 最大压力。正常值5～13cmH2O。 ALI和ARDS患者进行机械通气时，吸气平台压 不应超过30cmH2O。 Pplat越低, 预后越好； Pplat越高，气压伤的发生率越高。 ;限制平台压Pplat; 不是治疗的目标。 对肺顺应差的病人，采用肺保护策略不得不“牺牲”的指标，PaCO2如能回复到正常范围（35-45mmHg）则很好，否则即使高一点或低一点，只要pH接近正常就可以。 一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于80mmHg。; 肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。 ; 肺复张策略;肺复张策略;肺复张目的; CPAP法：压力支持降至 0cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持30-90s，（最常用的方法，目前最高 的报道是80cmH2O, 用于抢救最重的ARDS患者） 吸气保持：调整吸气压为30-40cmH2O，按住吸 气保持键，持续20-50s，（有的可达2min，个别甚 至大于5min。） 压力控制法：PC/BIPAP：高压35cmH2O，低压 16~20cmH2O，持续90~120s，呼吸频率不变。（效 果最好）;肺复张手法;肺复张的条件;实施肺复张时机;肺复张的注意事项;肺复张的注意事项;影响肺复张效果的因素 ; 直观法：CT、胸片 动脉血氧合是比较实用的方法： 肺复张后氧合指数＞400mmHg或PO2+PCO2＞400， CT示只有5%肺泡塌陷； 两次肺复张前后氧合指数的变化≤5%，提示 达到充分的肺泡复张。 ; ARDS机械通气时应尽量保留自主呼吸 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合 ; 平卧位与半卧位VAP的发病率34％和8％。 如无禁忌症，行机械通气时采用30-45度 半卧位，可显著降低机械通气患者VAP的 发生。 ; 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 降低胸内压力梯度 促进分泌物引流 促进肺内液体流动 明显改善氧合，降低病死率 ;俯卧位通气; 实施很困难;体外膜氧合技术（ECMO）;ECMO治疗ARDS的适应症;高频振荡通气;适当镇静;液体管理;营养支持;ARDS其他治疗措施; Happy The Lantern Festival ! Happy Valentine′s Day !