HFMEA应用于临床前瞻性管理.ppt

大纲 病人安全相关介绍 HFMEA介绍 HFMEA执行步骤 选择需要 检讨的流程 组成团队 绘制流程图 危害分析 拟定行动与监测 医疗风险管理 医疗风险管理方法主要有两类： 标准化的医疗风险管理方式 “医疗差错事件回顾”（sentinel event reviews）系统、 原因挖掘分析（root cause analysis） 失效模式和效果分析（failure modes and effects analysis，FMEA） 非标准化的医疗风险管理方式 医疗责任保险 医疗风险基金 严格的准入制度 专业的医疗风险教育等。 RCA与FMEA的比较 失效模式与效应分析（FMEA） FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。 按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法 FMEA发展 为何要执行HFMEA ? Medical error医疗过失 Sentinel event：警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失 Adverse event :不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害 Near miss (Close call):迹近错失 因实时的介入而使伤害未真正发生 FMEA的类型 设计的FMEA 以设计人员为核心 运用设计的改变来消除/控制失败的发生率(不良率),或减少严重度 流程的FMEA 以制定流程的人员为核心 透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害 FMEA的重要项目 流程(高风险流程) 潜在的问题(失效模式) 潜在失效结果 失效模式的风险分析 Potential effect of failure严重度4分 Probability of occurrence发生率4分 风险危害分析 (Hazard Analysis) 潜在失效模式potential failure mode 指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污染等. 一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作用 潜在失效结果(potential failure effect) 在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事? 失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受 风险或危害分析(hazard analysis) 是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管理机制 通常针对发生后的后果(严重度),发生机会(发生度),目前控制措施(可侦测度)进行分析 HFMEA 步骤 1 -制定主题(选择一个流程) 进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,?值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。 高风险或很薄弱的流程 高复杂性(步骤多)的流程 高差异性的输入来源 未标准化的流程 紧密相依的流程 操作时间间隔太紧或太松的 高度依赖人员的判断或决定的 医疗实践当中的高风险流程 给药 手术和其他操作使病人置于危险中(放疗,CT扫描,MRI等) 使用血液和血制品 约束的使用 高风险人群的护理 复苏相关的结果 警讯事件 选择高风险流程的资料来源 内部的品管资料 病人的反映 类似机构的资料 卫生主管机构或卫生政策 病人安全年度目标 异常事件报告分析 HFMEA 步骤 2 -组成小组? 团队的任务和目标 谁是合适的团队成员 成员需要具备哪些能力 HFMEA进行的时间表 需要哪些志愿或资源 团队成员 建立团队共识 目标 参与感 定期聚会 充分发言 不同意见的表达 交付任务的达成 HFMEA前的准备工作 相关的内部文件如SOP,政策,常规,治疗方案 可收集到的外部相关文件如SOP,政策,常规,治疗方案 文献查阅 相关专业团体或机构的资源 相关部门人员的访谈 HFMEA 步骤 3 – 画出流程图 绘制图表-HFMEA分析表 绘制图表-HFMEA分析表 HFMEA严重度分级 HFMEA严重度分级 绘制图表-HFMEA分析表 HFMEA发生几率分类 绘制图表-HFMEA分析表 HFMEA危机值评量矩阵 绘制图表-HFMEA分析表 HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析 HFMEA 步骤5 拟定行动计划与结果评价 针对造成失效模式的原因决定行动策略 排除 控制 接受 拟定排除或控制失效模式原因的行动方案 选定评估行动方案成效的测量方法或指标 选定负责执行的人员或部门 管理阶层是否统一该措施 HFMEA行动策略 排除(eliminate):尽可能减少发生的机会的条件 控制(control)