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ICU病人非计划性拔管原因与护理 ICU 黄艳青 一、非计划性拔管概念 二、非计划性拔管原因分析 三、非计划性拔管处理对策 四、非计划性拔管预防措施 一、非计划性拔管概念 非计划性拔管——UEX（Unplanned extubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。 一、非计划性拔管概念 UEX发生的顺序 胃管 气管插管 静脉插管 尿管 引流管 一、非计划性拔管概念 UEX危害 ICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。 一、非计划性拔管概念 UEX危害 如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。 发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。 一、非计划性拔管概念 二、非计划性拔管原因分析 三、非计划性拔管处理对策 四、非计划性拔管预防措施 二、非计划性拔管原因分析 患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变 当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。 二、非计划性拔管原因分析 未及时持续使用镇静剂 有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。 二、非计划性拔管原因分析 气管插管固定不当 临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。 二、非计划性拔管原因分析 未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。 二、非计划性拔管原因分析 呼吸机管道牵拉 呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出。 二、非计划性拔管原因分析 气管插管或气管切开管过浅过短 由于病人的身高、体型等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管。 二、非计划性拔管原因分析 护士知识，经验不足，巡视不及时。 研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。 一、非计划性拔管概念 二、非计划性拔管原因分析 三、非计划性拔管处理对策 四、非计划性拔管预防措施 三、非计划性拔管处理对策 对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。 无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）。 三、非计划性拔管处理对策 无创机械通气 NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益的。 三、非计划性拔管处理对策 重新插管 发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。 三、非计