全弓替换CPB.ppt

全主动脉弓替换术中的体外循环管理 阜外医院体外循环科 杨九光 孙桂民 大 纲 单/双侧SCP前瞻性随机对照研究 简介 预充方案 改良pH稳态 CPB管理 高氧管理 温度管理 单泵双／三管cpb技术 单/双侧SCP前瞻性随机对照研究 目的　比较全弓替换术中单/双侧SCP的脑保护效果。 单/双侧SCP前瞻性随机对照研究 方法（分组） 16例全弓替换术病人随机分为单/双侧ASCP组 说明：随机数字表中第一次出现的1－20以内的数字作为试验编号，对应试验流水号（顺序号）的①，第二次出现的1－20以内的数字为②…依此类推规定试验编号为单数者归为单侧ASCP组，双数者为双侧ASCP组。如：随机数字表中第一次出现的1－20以内的数字为17，则第一例试验对象的试验编号为17，属单侧ASCP组。 单/双侧SCP前瞻性随机对照研究 方法（检查监测） 术前术后检查： 神经系统物理检查、颅脑CT、认知能力测验 术中监测： IA及LCA压力 经眼球超声监测视网膜中央动脉血流 颈内静脉球取血进行血气分析 S-100蛋白：切皮前、开胸后、CPB后30min、 术后6h、24h、48h。 单/双侧SCP前瞻性随机对照研究 结果 两组各有1例出现短暂性神经功能异常 两组间认知功能变化无显著性差异（ｐ=0.441） 单侧组在 ASCP期间IA压高于LCA压 双侧组在 ASCP期间IA压与LCA压相同 PjVO2、SjVO2及血S100蛋白浓度无显著性差异。 单/双侧SCP前瞻性随机对照研究 结论 在Willis环完整、存在有效侧支循环条件下，单、双侧ASCP均能取得良好效果 单侧灌注操作较为简便 双侧灌注在ASCP期间两侧灌注压较为均衡 双侧灌注是否增加脑栓塞的危险需进一步研究 血红蛋白氧离曲线左移 血红蛋白氧离曲线左移 血红蛋白氧离曲线左移 改良pH稳态 浅、中度低温：α稳态 DHCA期间：pH稳态法 经典pH稳态法：Air-O2-CO2 Mixer 改良pH稳态： 普通空、氧混合器 简便易行，符合中国国情 注意事项 SCP时部分封闭排气孔法：慎用！！！ RP时一定要除去小帽，勤查血气！ RP时将通气量暂时调至2000 ml/min，FiO2 60%，待SVO2恢复至80?％以上后再降到100ml/min 高氧管理 低温下SjvO2及SVO2升高（15℃时可达98%）不一定代表足够的脑组织氧供可能反映低温下血红蛋白对氧的亲和力增高此时组织更难获得氧。 由于Cap内血液与组织细胞间氧的转运速度依赖两者间氧分压的梯度，故此分压梯度过低势必影响氧的转运，因此PjvO2可能更能反映脑氧代谢的情况。 高氧管理 Dexter.等： 深低温氧离解曲线的严重左移 脑组织主要利用溶解氧 因此高的PaO2有利于脑的氧供 阜外医院临床中观察到在18～20℃时，PaO2与颈静脉窦氧分压（PjvO2）呈正相关 温度管理 Postbypass afterdrop CPB复温不完全：核心－外周温度梯度，温度重新分布 创面大，关胸止血时间长的手术，热量向周围环境丢失 术后低温可导致 儿茶酚胺释放增多 外周阻力和心率增加 以及凝血系统异常。 人体不同的区域测得的温差 常规复温过程中：鼻咽温37℃时脑温度可达40℃ DHCA相关文献－降温 DHCA中降温和复温的不均匀 ?脑血流和代谢不匹配 ?术后神经精神并发症 Stecker：降温时间应50分钟 ? 身体各部均匀降温 DHCA相关文献（复温） 冷复灌 Ehrlich等:发现在DHCA后冷复灌即以20℃灌注20分钟，实验组动物颅内压低于立即复温组 Romsi等: 先将动物复温至 32℃再维持一段时间,发现: 当此段时间不超过4小时的时候，其SVO2升高，氧摄取率、氧消耗、脑乳酸盐、谷氨酸及颅内压均降低 14小时，则行为学评分降低，死亡率升高 方法 匀速降温： 降温过程容易被忽视 预设水温：过低：很容易导致脑降温不均匀过高：水箱来不及降温 方法 减少降温时间？ 全身均匀降温？ 相对较短时间内相对最均匀降温 核心问题：最短时间内降低膀温而又保持较为合理的鼻－膀温差（5℃），使二者同时到达目标温度（鼻温20℃、膀温25℃）。 降温策略 室温、变温毯及氧合器同时降温 深度血液稀释（HCT20%左右）以改善深低温导致血液粘滞度增高后的微循环及组织灌注 头枕冰帽，选择性脑部低温 CPB开始前预设水箱温度为26℃（预设水温过低可能导致降温不均匀；过高则常常因为水箱来不及制冷而延长降温时间） 转流开始立即降温（预充液不保温），并将水温预设至19℃，保持鼻温－膀温差为5℃，据此调节水温 达到目标温度后以19℃水温维持，直至鼻温－膀温平衡。 传统复温 传统复温：为