双向转诊与医疗保险配套改革(郑树.ppt

* 三、医疗保险对医院集团的制度安排 （一）改革医保费用支付方式 根据医保基金收入预算，以医院集团为单位拨付 根据签约人数，实行按人头总额预付 超支不补，节余留用 * （二）建立病人选择和信息公开机制 每个年度允许病人自由选择医院集团并签约 建立医保信息公开机制，定期公布医院集团的质量、费用、服务等考核指标 加强竞争 * （三）建立医疗质量评估和监控体系 建立医疗质量评估体系 建立医疗服务监控机制 将监督管理的重心从防止过度医疗转移到防止保障不足上来 克服服务不足、降低质量等可能弊端 * （四）建立双向转诊规范和指南 根据病人为核心、严格分级管理、无缝式连续治疗的原则 制定规范和指南,为双向转诊提供参考 医院集团可据此制订内部细化的双向转诊标准 * 四、本市医院集团化的初步构想 （一）本市医院集团组建方式构想 现状： 公司化托管模式：仁济医院集团 联合兼并模式：瑞金医院集团 松散协作模式：第六人民医院集团 多为三级、二级医院的联合，社区卫生服务机构参与少，双向转诊没有真正在集团内部开展。 * 分 类 合 计 综合 专科（社会办） 三级医院 40 19 21 二级医院 158 90 68 一级医院 318 240 78 合 计 516 349 167 本市定点医疗机构现状 * 医院集团的组建方式构想 区域型和交叉型相结合 以重点学科医院为龙头，打破地域限制，交叉组建医疗集团 以地域为原则组建医疗集团 混合型医院集团 区域型医院集团 交叉型医院集团 * 1、区域型医院集团 根据区域划分，组建19个以区县为单位的医院集团 以1家三级综合性医院，联合1家三级专科性医疗机构为核心医院 联合1个区（县）区域内的二级、一级医院 * 优点： 与现有的区划、管理体制并行，实施难度小 与以区域为主的公共卫生服务体系很好衔接 缺点： 19家核心医院存在技术差异，公平性差 集团之间欠缺竞争机制 * 2、交叉型医院集团 以10家重点学科三级综合性医院为龙头，各联合3家左右三级医院组成核心医院，组建10个医院集团 在二级医院和社区医院层面，将各类医院按照均匀分布原则分为10组，分属10大医院集团 10个医院集团平均拥有三级医院4家、二级医院16家、一级医院32家左右，均匀分布在全市各区域 * 优点： 10家核心医院技术差异缩小，增加公平性 集团医院均匀分布，增加竞争性； 病人选择权大 缺点： 打破现有的按区域医院管理体制，实施难度大 与公共卫生服务体系无法衔接 * 3、混合型医院集团 以10大重点学科医院为龙头，并联合其他3家左右三级医院组成核心医院 每个医院集团包括两个区县所有二级、社区医院及社会办医院。一个是中心城区，一个是郊区县 平均每个医院集团拥有50家不同等级的医院 * 优点： 集团差异较小，公平性强 兼顾现有卫生管理体制，可行性大 与现有公共卫生服务体系可以并行 缺点： 病人选择仍然有限，医院集团之间竞争性小 * 参保人员就诊医院情况 80%以上的病人每年只在1～3家医院就诊 * 医院集团医保费用分配 按照区域型医院集团组建模式，每个医院集团平均可得到10亿元医保支付数 按照交叉型或混合型医院集团组建模式，每个医院集团可得到20亿元医保支付数 再加上各项政府补贴，通过医院集团内部的良性运作，医院和医生的收入一分也不会减少 * （一）体制性障碍 现有医疗体制：三级医院、二级政府。不同级别的医院接受相应级别卫生行政部门管理 医院集团后，内部成员必须服从集团统一管理 如何解决集团管理和行政管理的冲突 五、医院集团化须突破的制度障碍 * （二）区域性障碍 区级专科医院、社区卫生服务机构承担所在区域的公共卫生服务功能 交叉型医院集团模式，打破区域属性 必须解决医疗集团化和公共卫生管理区域化的矛盾，形成相互平行、互不干扰的管理机制 * （三）政策性障碍 医保基金专款专用原则：用于参保人员的医疗支出。 按人头付费方式的激励机制：节余留用。 需要研究基金管理方面的法制性、政策性障碍 * 　　　　　　　　　　 　　谢 谢 ！ * 双向转诊与医疗保险配套改革 上海市医疗保险局 郑树忠 二○○八年五月 * 双向转诊的概念与目的 双向转诊是根据病人病情需要进行的上下级医院间、同级医院间的转院诊治过程 小病去社区，大病进医院，康复回社区 双向转诊的两大目的： ?使病人得到有效治疗 ?节省医疗费用 * 双向转诊机制的三个要件 第一，社会化的医疗保障体系－－外部条件 　医疗网络健全 　病人就医自由 　医疗保