13胸科手术的麻醉doc.doc

第十三章 胸科手术的麻醉 Anesthesia for Chestsurgery 胸腔手术麻醉的特点：麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸(肺)、心脏大血管功能和纵丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。术前估与准备重要。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性。 第一节 开胸后的生理改变 开胸后对呼吸的影响 肺萎陷 原因开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响肺泡通气及弥散面积锐减(约正常面积的50%)，肺循环阻力增加。开胸吸气相：健侧胸腔负压更增加，促使纵膈更向健侧推移。健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵膈移向健侧。呼气相：健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵膈移向开胸侧。如此随呼吸两相的变动致纵膈向左右来回摆动，称为纵膈摆动( Mediastinal hift)。及摆动气吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸( Paradoxical Respiration )。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气。肺泡通气与血流灌注(V/Q)比率异常功能的心排血量降低原因胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低心脏随纵膈摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低V/Q比例失调呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量手术操作直接压迫心脏及大血管。心功能与心律失常原因心排血量减少，血压下降影响心肌血供呼吸紊乱致氧二氧化碳蓄积手术操作对心脏或大血管的直接刺激压迫、牵拉。胸腔手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约4cm，两肺功能余气量(FRC)各减少约0.8 L全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4 L。肌松药的应用及重力的影响使上侧肺通气好，血流不足；而下侧肺因体位及纵膈下移及重量的压迫及腹内压的增加肺FRC进一步减少，通气亦减少，而血流较多，形成通气不足，血流过多胸腔手术时上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足，因此，呼吸功能主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法，才能免除低氧和二氧化碳蓄积。 一般情况评估全面复习病史及体检，重了解与估计呼吸和循环功能。增加术后并发症的四项因素：肺功能异常术后肺并发症相对发病率最高吸烟碳氧血红蛋白增加，血红蛋白氧合解离曲线左移老年(60岁)随年龄的增长，对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能的恢复较难较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱体重超重(20%)：呼吸做功增加，补呼气量减少，甚至可低于闭合气量，致肺泡动脉血氧分压差(A-DO2)增大，PaO2偏低。临床症状呼吸困难程度平地步行、爬楼梯后呼吸困难或伴有气喘多反映呼吸功能状态及病变程度咳嗽干性咳嗽气管受刺激或压迫，带痰咳嗽气管内异物或肿物，判断痰量对气管插管选择有意义，痰量每天超过50ml必需用双腔管，以免术中患侧肺痰液流入及污染健侧肺 咯血大咯血可弥漫性堵塞支气管，导致呼吸困难，低氧及窒息。选用双腔管膈离防止出血进入健侧肺影响呼吸 吞咽困难食道病变特征病变部位狭窄与阻塞常引起呕吐，误吸或引起肺部慢性炎症。术前应控制炎症，麻醉诱导期注意防止呕吐与误吸。体检注意与麻醉有关的体征包括：年龄、体重(过度肥胖)、老年与衰弱、营养不良等，气管偏移或压迫，心肌缺血与心脏扩大等体征，这些特征对麻醉药物的选择及术中处理有重要意义。影像学诊断技术X线支气管造影术CT及MRI等。简易心肺功能测定体力活动负荷试验测定心功能，一定程度反映肺功能。病人在转速为3(3 miles per hour)，倾斜10°的条件下，不能坚持踏完2分钟，行全肺切除术的危险性很大吹火柴试验测定FEV1.0病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰。能者，说明FEV1.0正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患时间肺活量最深吸气后作最大呼气，呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患 屏气试验平静呼吸后屏气时间15～20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，提示心肺储备功能不足 登楼试验登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。 肺功能检查(PFTs)作用有助于诊断肺病变类型有助于了解病者是否能耐受开胸或全肺切除术。 吸空气时 PaCO2＞6 kPa(45mmHg)； FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.02L； MMV(最大通气量)/预计值＜50%。 分侧肺通气功能及肺血流量测定：以133Xe或99Tc 行单肺血流测定,