2上海市新型建设工程材料(新型墙体材料)认定申请表.doc

申请编号： 认定编号： 上海市新型建设工程材料 （新型墙体材料）认定申请表 企业名称（章）： 企业详细地址： 邮政编码： 申请日期： 年 月  企业法定代表人声明 本人以企业法定代表人的身份郑重声明：本企业所填报和提供的资料都是真实、有效、合法的。 如有虚假及以下行为之一：1、伪造证件、检测报告；2、出租、出借相关认定证书、营业执照等证书；3、隐瞒重大安全质量事故；4、其它严重违规行为。本企业愿意接受建设行政部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处理。 企业法定代表人（委托代理人）（签字）： 企业公章： 年 月 日 上海市新型建设工程材料（新型墙体材料）认定申请表 企业名称 法人代表 职务 手机 联系人 职务 手机 电话 传真 Email 企业 占地面积 _______亩 车间 面积 _______平方米 养护场地 面积 ______亩 企业营业执照注册号 企业注册地址 企业组织机构代码 通讯地址 邮政编码 生产地址 邮政编码 年生产能力 砖（万块标准砖） 单机单班 合计能力 砌块（万立方米） 单机单班 合计能力 板（万平方米，按15cm厚度折算） 单机单班 合计能力 申请产品 序号 产品名称 主规格、强度等级 执行标准 上年产量 型式检验 报告编号 产品主要原材料及比例 产品1主要原料 1 2 3 4 5 所占比例（%） 产品2主要原料 1 2 3 4 5 所占比例（%） 产品3主要原料 1 2 3 4 5 所占比例（%） 产品4主要原料 1 2 3 4 5 所占比例（%） 产品5主要原料 1 2 3 4 5 所占比例（%） 产品6主要原料 1 2 3 4 5 所占比例（%） 本栏由综合利废生产企业填写 掺入废弃物含量及检测报告编号 废弃物名称 含量(%) 检测报告编号 淤泥原料来源证明 （可将复印件附后） 有□ 无□ 主要生产设备表 序号 设备名称 规格型号 制造企业 台数 技术状况 备注 技术状况按设备有关规程填写：一般、完好、较差 主要试验设备 序号 设备名称 规格型号 精度 数量 检定 日期 企业产品质量管理、技术和检验主要人员情况表 姓名 性别 出生 年月 文化 程度 职称 职务 是否由本单位缴纳“三金” 是否经过 岗位培训 产品型式检验报告和监督抽检报告 产品名称 规格型号 等级 抽检 类别 检测 结果 抽检报告编号 检验机构 名称 备注：抽检类别分为市级、区县级使用现场抽检和生产现场抽检 区县墙材管理部门或市建材行业协会意见 单位：（盖章） ________年_____月_____日 企 业 现 场 考 核 情 况 考 核 得 分 项 目 原材料和成品质量控制 生产工艺技术条件 综合管理 小计 满分 45 35 20 100 合格分 27 21 12 60 得分 专家组 评审意见 评审负责人： ______