EASL欧洲肝病学会2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读.ppt

腹水患者的评估 大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。 腹水诊断 腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。 所有新发2级或3级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术(Level AI) 应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(Level AI) 测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L的患者发生SBP的风险增加（Level AI)，并且可从预防性抗生素治疗中受益（Level AI) 当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（Level A2) 限钠 适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120 mmol/d，相当于钠4.6-6.9 g /d） 没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体(Level B1) 难治性腹水 患者预后差（平均生存时间半年），应考虑肝移植 LVP + 白蛋白（每放1L 腹水输8g 白蛋白）是顽固性腹水的一线治疗方法（level A1）。在利尿剂治疗下，尿钠排泄未超过30mmol/天的顽固性腹水患者，应终止利尿剂治疗。 TIPS 可有效的治疗顽固性腹水，但肝性脑病风险高，并且与LVP 比较，研究并未令人信服的显示改善生存率（level A1）。需频繁LVP 或那些腹腔穿刺术无效（如有包裹性腹水）的患者，可考虑TIPS（level B1） TIPS 后腹水的消退较慢，多数患者需要持续应用利尿剂和限盐（level B1） TIPS 不推荐用于严重肝功能衰竭（血清胆红素5mg/dl，INR2 或Child-Pugh 评分11，当前肝性脑病≥2 级或长期肝性脑病），伴随活动性感染，进行性肾功能衰竭或严重心肺疾病的患者（level B1） 在部分经筛选的患者，TIPS 可能对复发的症状性肝性胸水有帮助（level B2） 腹水中性粒细胞计数及腹水培养 SBP的诊断主要基于 腹水中心粒细胞 250/mm3(250 x 106/L) 如 250/mm 3(250 x 106/L)但腹水培养阳性者为细菌性腹水。 诊断SBP不一定需要腹水培养阳性，但腹水培养阳性有助于指导抗生素应用 所有疑似SBP患者在用抗生素治疗前应行血培养 自发性细菌性脓胸可使肝性胸水复杂化。有胸腔积液和疑是感染的患者，应行诊断性胸腔穿刺术，并将胸水接种于血培养瓶中培养。其诊断是根据胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高＞250/mm3(250 x 106/L)或者培养阴性而中性粒细胞计数＞500/mm3(500x 106/L)，并排外肺炎 疑是继发性细菌性腹膜炎的患者应行适当的放射学检查，如CT 扫描。不推荐使用其它的检查，如腹水葡萄糖或乳酸脱氢酶检测，用于继发性细菌性腹膜炎的诊断 诊断SBP后应立即开始经验性抗生素治疗（level A1） 由于SBP最常见的致病菌是革兰氏阴性需氧菌，如大肠杆菌，一线抗生素治疗是三代头孢菌素(Level A1)。备选药物包括阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物，如环丙沙星或氧氟沙星。 大约90%的患者抗生素治疗可消除SBP。通过确定腹水中性粒细胞计数下降＜250/mm3(250 x 106/L)，并且如诊断时培养为阳性，尚需腹水培养无菌，以证实SBP 消除（levelA1）。开始治疗48 小时后，再次腹腔穿刺术有助于阐明抗生素治疗的疗效。 如临床症状与体征恶化，和/或腹水中性粒细胞计数较诊断时无明显减少或反而增加，应疑是抗生素治疗失败。抗生素治疗失败通常是由于细菌耐药或继发性细菌性腹膜炎。 自发性细菌性脓胸治疗与SBP 类似。 肝肾综合征 有两种类型的HRS 1 型HRS 是一种快速进行性急性肾功能衰竭，与基线值相比，2周内血肌酐增加超过100%或血肌酐水平超过2.5mg/dl (221 umol/L) 。 2 型HRS 是一种稳定而缓慢的肾功能损害，常发生在顽固性腹水患者当中。 2 型HRS 患者最终可自发性或在诱发事件如SBP 后发展为1 型HRS 。肾脏学界近期将急性肾功能衰竭重新称为急性肾损伤(AKI) 。 小结 非复杂性腹水 难治性腹水 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 低钠血症 肝肾综合症（HRS） * * 欧洲肝病学会2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读 刘庆民 非复杂性腹水 难治性腹水