医保付费总额控制政策与支付方式改革介绍.pptx

;医保付费总额控制政策;国家必威体育精装版医保付费总额控制政策;改革方向 结合门诊统筹的开展探索按人头付费 结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费 任务目标 用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作 结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标 将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构 控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效;保障基本 以收定支、收支平衡、略有结余，控制医疗费用过快增长 科学合理 总额控制目标以历史数据和预算为基础，考虑成医疗本上涨、服务变动等情况合理确定 公开透明 总额控制管理程序，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制； 发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用 激励约束 建立合理适度的“结余留用、超支分担”机制，提高医保付费总额控制的积极性 强化管理 加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用;加强和完善基金预算管理 根据近年支付情况,结合人数/年龄结构/疾病谱变化/政策调整等因素编制预算。 市、区（县）分级管理，对基金预算进行细化和分解。 合理确定统筹地区总额控制目标 按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则。 扣除项：单位和个人预交保费/统筹区域外就医/离休人员就医/定点零售药店支出/ 各类支出风险。 确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标 细化分解总额控制指标 以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。 注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。;注重沟通与协商 建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制 建立激励约束机制 按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法。 逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担,结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。 超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。 对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。 纳入定点服务协议 将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。 针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。;完善费用结算管理 统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。 对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。 推进付费方式改革 要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。;本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险;支付方式改革介绍;医保付费的基本方式是按照诊疗项目付费（药品费用是单算的） 改革医保付费方式是中国医改的重要内容 中国医改推动三种付费方式（总额预付/按病种付费/按人头付费） 总额预付制：医保机构与医疗机构按年度确定总预算额度（附加条件） 按病种付费：根据确定的病种予以定额付费（适于住院患者） 按人头付费：按医疗机构年度服务的人数预付费用（适于门诊患者） 注：实际操作中医保机构将使用组合付费方式管理医保基金费用 付费方式改革的核心是有效管理和控制费用 结论：医改推动的付费方式将使药品不单独结算;医保支付控费问题的背景与现状 上海已经发生的情况 其他地区已经发生的情况 有可能发生同类问题的地区 医保支付控费问题主要产生在哪个环节 省人社厅(局)/市人社局 医保处 医保经办机构（审核/稽核等部门） 医疗机构（医保科/药剂科/临床科室/主管院长等） BA应主动采取什么行动 确定BA主动参与协同解决的角色和态度 协同摸清产生问题的根源和关键环节 与各BU和KAM共同确定???效解决方案 BA的行动方案 ;Thank You for Your Attention!