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医师外出会诊管理登记表(协议书)
?????????? 医师外出会诊管理协议书
受邀医师 ? 所在科室 ? 邀请医院 ? 受邀医师权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定,依法行医。
外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责;按时到医务科办理相关手续;向医院交纳会诊费用。
按照医院规定获得会诊工作报酬。
不在会诊费用外额外收取其他任何款项。 受邀医师所在科室权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定,依法行医。
担保受邀医师外出会诊影响本科正常医疗工作及其他工作的开展。 邀请医疗机构权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定,依法行医。 受邀医院权利及义务 遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定,依法行医。由医务科负责医师外出会诊管理工作。 相关说明 以上四方承担本协议所列各项义务,并依法享有本协议所列各项权利。
本协议一式四份,每方各持一份。
本协议自四方签字之日起生效。 会诊医师
(签字)
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年? 月? 日 科室负责人
(签字)
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年? 月? 日 受邀医院
(医务科盖章)
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?年? 月? 日 ???????????????????? 医师外出会诊管理登记表受邀医师 ? 所在科室 ? 邀请医院 ? 受邀医师意见 □外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责,同意前往。
□无法安排会诊。
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医师(签字): ?????? 年???? 月???? 日 科室审查意见 □本科工作安排妥当,可以安排该医师前往会诊;
□本科工作紧张,暂不考虑医师外出会诊。
?
科主任(签字): ?? ??年???? 月???? 日 医务登记备案情况 □会诊手续齐全,安排医师前往会诊;
□本科手续不全,请会诊医师在返回2天内到医务科补办手续。
□暂不安排该医师外出会诊。
?
医务?? ??????? ???? 年???? 月???? 日 会诊时间 出发时间 ??? 年??? 月??? 日 返院时间 ??? 年??? 月??? 日 会诊目的 □协助诊断,指导治疗;
□协助手术;
□其他:___________________ 会诊费用缴纳
及分配情况 患者支付_________________元;? 受邀医院支付________________元。
会诊医师提取______________元。注:(是/否)利用正常工作时间外出会诊。 备注 ?
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