医疗机构实行医保总额预付的经济学分析.docx

医疗机构实行医保总额预付的经济学分析晏晨阳，刘轶永，张殿勇*（上海长征医院，上海200003）摘要：从卫生经济学角度，分析了施行总额预付对医院提供卫生服务的影响及挑战。对此，医院应及时转变观念，从提高医疗质量、加强成本核算、实现医保管理信息化及精细化等方面着手，科学合理控费，主动适应和推进医疗改革。关键词：医保；总额预付制；卫生经济中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1004-7778（2012）08-0057-03不断增长的医疗费用成为各国财政的沉重负担，如何有效控制医疗费用已成为各国学者研究的热点。新“医改”方案明确提出，对医保支付制度必须进行变革。对此，作为控制供方行为的有效手段，医保总额预付制度，已在我国部分省市开始试点。医院如何尽快适应外部环境的变化，抓住机遇，努力实现医保、医院、病人三方共赢，促进医院可持续发展，是医院管理者有待思考的重要课题。本文主要从卫生服务的结构调整等角度分析医保总额预付制度对医疗机构的影响。一、医保总额预付制度出台的背景据统计，近年来上海市医保费用支出每年以两位数的速度增长[1]。一方面是医院为实现医疗业务总量的提升，不断扩大医保总量；另一方面是医保政策不断完善，部分进口药品、贵重材料、新技术、新疗法等纳入医保支付范畴，两者互为合力，使医保费用不断攀升。为抑制过度医疗、供方诱导需求，解决“看病贵，看病难”问题，上海市医保局开始探索支付制度改革，试行医保总额预付制度。总额预付制度是政府或保险机构与医院协商，根据上一年度的医疗费用*通讯作者。!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!将信誉不好或者曾经有不良记录的施工单位排除在外。三要严格执行合同中规定的各项违约规定。如果施工单位有违约行为，要积极争取医院的合法利益，按合同对违约行为进行处罚。2.发挥财务监督作用维修工程专业性强，需要专门技术人员进行事前防范、事中监督、事后核对，严格把好各个关口。财务监督和内部审计一样，应在零星维修工程中起到监督作用。虽然财务人员不懂基建专业，但是一定要把好工程实施的各个环节，规范医院资金使用程序，发现问题要及时提出、及时纠正，堵塞各种可能出现的漏洞，保障医院资金安全。收稿日期：2012-03-02（责任编辑胡希家）2.及时办理审批严格执行零星维修工程的申报审批程序。不管是院内审批手续还是主管部门的审批手续，都要及时办理；遇到紧急情况需要立即修缮，确实来不及审批的，要先口头报批，事后及时补办。3.规范招标程序达到一定金额的零星维修工程要进入招标程序。一要扩大综合评标方法的使用范围，增加技术标、商务标等内容，全方位综合评分，选择合适的施工单位。实行低价中标的，也首先要保证工程质量，在招标文件中要细化标书中的各项指标，详细、清楚写明具体要求和所用产品品牌，验收时要逐项核对。二要严格审查投标单位的资格。制定严格、详细的准入标准，对参加投标的施工单位要进行严格的审查，院年度预算总额，按“总额预算，按月支付，超支不补，结余留存”的方式与医院进行结算。2006年长宁区、松江区试行了以“医保总额预付，收支两条线管理”为主要内容的社区卫生改革模式，并于2007年推广至其他9个区。为深化医保支付制度改革，有效控制医保费用的飙升，2009年医保总额预付制度开始在三级甲等医院试点，并于2010年扩大试点范围。二、医保总额预付促使医疗机构对卫生服务的提供进行调整1.约束卫生服务的提供总量总额预付的核心是通过风险共担机制，抑制诱导需求，控制过度医疗。由于超出总额部分需要医院承担全部责任，医院就会主动改变以往把“蛋糕”做大的方式，采取措施控制医疗服务提供。就医保病人而言，医院提供的卫生服务基本限定在医保管理部门下达的额度内，否则医院将面临“医疗请客”的尴尬境地。2.调整卫生服务的提供结构由于不能超出医保总额，医院首先会加强自我监管，主动控制以往存在的不合理检查、不合理用药、不合理治疗等，将以往医保病人医疗消费中的水分挤干；其次会调整医保病人药品、材料使用范围，尽可能使用国产药物和材料；再次会调整医保费用结构，医保费用的使用将转向收益率较高的医疗服务项目，提高医保费用的含金量。3.医保支付内容趋于合理卫生服务分为必需卫生服务（基本卫生服务）和非必需卫生服务。卫生经济学认为，非必需医疗费用急剧增加的根本原因是医师和病人的行为导向发生偏差。解决医师和病人的行为导向是控制医疗费用不合理增长的根本对策。对医保病人而言，医保总额预付使医院成为费用控制型医院，医师成为费用控制型医师，从而改变了医院和医生的行为，医保支付的内容也趋于合理。4.卫生服务供需矛盾有所激化一方面，当上述举措仍无法将医保费用控制在限定范围之内时，医院容易产生选择病人、推诿病人，特别是推诿重症病人的极端行为。另一方面，由于总