广州市特种设备安装移装改造维修告知表.doc

广州市特种设备安装（移装、改造、维修）告知表受理号： 使用单位单位名称（盖章）：组织机构代码：单位地址：邮政编码：设备安装地址：设备管理部门：联系人：联系电话：设备情况设备类别：设备品种：设备名称(型号)（★注3）：制造单位（★注3）：制造许可证编号：出厂编号（出厂合格证号或★注3）：出厂日期：在用设备注册登记编号（移装、维修、改造时填写）：技术参数电梯轿厢有效面积： (m2)运行速度： (m/s)额定载荷： （kg） (扶梯 ) (p/h)层站： 层 站(扶梯提升高度)： （m）起重机械起重载荷： （t）跨度幅度： （m）提升高度： (m)工作级别： 级锅炉额定蒸发量： (t/h)（额定供热量）： (MW)额定工作压力： (MPa)介质出口温度： (℃)压力容器最高工作压力： (MPa)介质：容积： (m3)是否现场组装： 是□ 否□压力管道管道最高级别：系统最高设计压力： (MPa)最大公称直径： (mm)介质：施工单位在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。单位负责人： （单位盖章）联系电话： 年 月 日安装（改造、维修）许可证编号：许可证验证登记卡编号：计划开工时间：施工现场负责人：施工现场电话：监察机构受理确认施工告知后45天仍没有开始施工的，《告知表》所告知的内容无效，施工前需重新告知。 广州市质量技术监督局（盖章） 接受告知人员： 日期：注：告知表一式二份。 广州市质量技术监督局印制安装现场作业人员表及提交的文件资料姓 名作业种类证书编号发证机关有效日期告知需提交的文件资料文件资料名称电梯起重机械锅炉压力容器压力管道使用单位机构代码证(复印件)√√√√√施工单位验证卡(原件)√√√√√销售合同(原件)√√安装合同(原件)√√√√√安装委托书(原件)√报关单、检验证书(原件)√（进口）√（进口）√（进口）√（进口）设计文件和施工方案(原件)√（改造维修）√（改造维修）√√√出厂监检报告(原件)√（国产）√（国产）出厂合格证(原件)√√√√异地移装证明及检验报告√（移装）√（移装）√（移装）√（移装）广州市锅炉房条件验收表√（新锅炉房）附注及填表说明电梯、起重机、锅炉、压力容器按每台设备填表，压力管道按每个工程填表。施工前由安装单位填写，交服务窗口受理登记。告知确认后，承压类特种设备施工单位应携施工计划进度表和有关资料（工程设计文件、设备质量资料、施工工艺文件、施工现场作业人员表等），施工前到市锅检所联系监检。“设备名称、制造单位、出厂编号”栏对压力管道告知分别按 “工程名称、设计单位、总图图号” 填写。“设备类别、设备品种”应按“特种设备目录”要求填写。大型游乐设施、多人医用氧舱告知书按照国家质检总局的《特种设备安装改造维修告知书》（TSZS002-2003，TSZS003-2003）格式填写。填写安装现场作业人员表时，如不够填写，可另附表。