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云和县宏洋铸造有限公司 “3.19”高处坠落事故调查报告 2017年3月19日13时40分，云和县宏洋铸造有限公司（公司地址：浙江云和县金属工业园区）屋顶维修过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 事故发生后，云和县宏洋铸造有限公司于当日14时15分向云和县安监局报告，云和县安监局立即向云和县人民政府及上级部门作了报告。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经云和县人民政府批准，3月27日，成立了由县安委办副主任、安监局副局长肖建伟任组长，县法制办、安监局、住建局、公安局、浙江云和工业园区管委会、总工会等单位人员参加的云和县宏洋铸造有限公司“3.19” 高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作,同时，邀请县检察院派员参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验、专家分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下: 基本情况 （一）工程概况 云和县宏洋铸造有限公司于2011年从浙江嘉和阀门制造有限公司租了单层钢结构的厂房，并于2016年9月15日续签到2019年9月14日。该厂房位于浙江云和县金属工业园区，坐东南朝西北，西北面是金阳路，东南面是山，东北面是云和县华鼎金属材料有限公司，西南面是云和伟翔阀门制造有限公司。该生产车间为长72.00米，宽12.40米，高10.07米的半人字形屋顶的钢结构。该生产车间屋顶有多处破洞，需要维修。至事故发生时，该工程无任何维修合同。 （二）参与工程维修各方主体基本情况 1.建设单位：云和县宏洋铸造有限公司，企业法定代表人朱XX，营业执照注册号：331125000010983；公司类型：有限责任公司；住所：浙江云和县金属工业园区；注册资本：伍拾万元整；成立日期：2011年7月8日；经营范围：阀门铸件铸造、不锈钢、铸钢、铸铁、铜各种铸件的铸造及销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司由三个股东组成，周XX占注册资本的50%，朱XX占注册资本的25%，朱X占注册资本的25%。周XX负责销售，朱XX负责生产和安全，朱X不负责具体工作。安全生产负责人为朱XX，安全生产管理人员为陈XX（事故发生时在温州），车间管理人员潘XX。 2.张XX：云和县宏洋铸造有限公司厂房维修工程的承包人及施工人员，无固定工作，平时做电焊工，有电焊工特种作业操作证，无高处作业特种作业操作证。身份证号：33252319790313112，身份证地址：浙江省云和县黄源乡叶洋村132号。 3.陈XX：云和县宏洋铸造有限公司厂房维修工程的施工人员，无固定工作，平时做电焊切割，无高处作业特种作业操作证。身份证身份证地址：浙江省云和县崇头镇南山村东坑16号。 （三）合同签订情况 1.工程合同：云和县宏洋铸造有限公司周XX口头与张XX约定由他负责维修厂房屋顶，但未签订任何书面合同。实际维修工作由车间管理人员潘XX与张XX联系，未明确具体维修费用事项。张XX联系陈XX一同进行维修工程。 （四）事故发生现场基本情况 云和县宏洋铸造有限公司位于浙江云和县金属工业园区，坐东南朝西北，西北面是金阳路，东南面是山，东北面是云和县华鼎金属材料有限公司，西南面是云和伟翔阀门制造有限公司，事故现场位于云和县宏洋铸造有限公司生产车间内。 经核查，车间门口西侧有一高3.05米，直径为1.91米的水玻璃罐，该水玻璃罐的四只脚下分别有高1.17米的水泥墩，其顶部有一木梯架在车间西南面的临时棚上。生产车间屋顶上有一长2.45米，宽0.86米陈XX坠落时所造成的洞，该洞的中心位置距东北墙3.50米，距东南墙48.70米，距西北墙23.30米。在屋顶上面，该洞所处位置的北边平放着3块塑料板，该3块塑料板的西南方向紧挨着一把铝合金的爬梯，爬梯的另一端又紧挨着另一块塑料板，屋顶的边缘架着另一把铝合金的爬梯。 该生产车间为长72.00米，宽12.40米，高10.07米的半人字形屋顶的钢结构。车间西角有一长为3.70米，宽20.50米，高3.50米的砖混结构物料堆放间。车间南角为开放式打磨区。车间东角有一台退火炉和一台抛丸机。生产车间屋顶上洞的正下方有一张白色透明的塑料布，该洞投影的中心位置