7产科急救能力培训课件-湘雅医院张卫社.pptVIP

凶险性前置胎盘的筛查和止血方案的选择 中南大学湘雅医院 张卫社 目的：争取抢救时间，降低PPP再次剖宫产率、严重产科出血、子宫切除（致残）和孕产妇死亡（致死）的发生率，提高产科医疗安全和行业水平； 早期筛查指标： 一级筛查指标：AFP、CK、普通超声* 二级筛查指标：彩色多普勒超声* 三级筛查指标：MRI（或CT）检查 病例选择：疤痕子宫再孕的患者 利用前瞻性队列研究（prospective cohort study ）方法进行； 筛查时间：妊娠7周、9周、11周 Ⅰ级：子宫下段环扎和填塞； Ⅱ级：缩窄缝合和子宫A上行支的结扎； Ⅲ级：选择性血管阻断技术(术前、术中)； Ⅳ级：改良的子宫切除术、血管介入(术后)。 Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞； Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞； Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞； Ⅰ级：子宫下段环扎（捆扎）和填塞； Ⅰ级：子宫下段捆扎和填塞； Ⅱ级：缩窄缝合和子宫A上行支的结扎 考虑患者费用、术前射线暴露、介入预约时间、术后再次栓塞、搬动等问题，湘雅经验建议能够术中完成的尽量术中完成，快速经济、安全！ 髂内动脉结扎： 产科医师完成 二级分叉和输尿管标志、血管鞘打开 扎后髂外动脉搏动验证 髂内动脉结扎： Ⅳ级：改良的子宫切除术、血管介入(术 后) Ⅳ级：改良的子宫切除术 Ⅳ级：改良的子宫切除术 Ⅳ级：改良的子宫切除术 Ⅳ级：改良的子宫切除术 各种止血方法的有效性评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守缝合法91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%，动脉栓塞90.7%，各种方法有效性比较差异无统计学意义； 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，以创伤性最小且最快速、掌握最熟练的方法为首选！ 建立适合自己医院的产后出血止血技术常规 培训至每一级医师熟练掌握； 纳入考核和评价制度（单台手术用血量）； 开发、使用快速止血的器材 严重产后出血的诊治流程 2014-2015年;19例凶险性前置胎盘侵犯宫颈、膀胱，公认需切除子宫的患者，通过多种止血技术、器材应用和分期手术： 子宫保留率达89.4% 26.3%的患者免于输血的困扰 无手术损伤发生 19例患者： 平均出血量1594±1134（400-4500ml， 平均总输血量为868±816（0-2400ml，其中42.1%患者（8/19）出血量≤1000ml，21%（4/19）出血量≤500ml，26.3%（5/19）患者未输血； 4例在产后38～ 63天行清宫术，出血量分别为0,500,100,40ml； 2例患者第44天、57天行子宫全切术，术中出血为3000及1200ml; 13例（13/19）1-2月hCG降至正常、胎盘自行排出；3例血象及CRP升高，伴低热，抗炎后好转，月经恢复均在产后3-6月。 PPP诊治流程的建设 病例分析 患者，女，35岁，孕3产2（2次剖宫产） 2013年12月24日，因停经37+5周，发现前置胎盘并植入3+月入院。 2013年12月26日在椎管麻醉下行子宫下段剖宫产术+宫腔纱条填塞术+子宫下段捆扎术+双输卵管结扎术，固定宫底。术后出血约300ml。 病例分析 2013年12月28日拔除子宫腔内纱条，少量活动性出血，行水囊宫腔压迫，出血停止。 2013年12月30日拔出水囊，出血不多，复查血色素98g/L,余等正常，出院。 第一次手术时情况 取下腹纵切口，进腹见子宫前壁与腹壁、大网膜粘连，延长切口后从上腹部进入腹腔，暴露子宫，子宫前壁中下段密布怒张迂曲的血管丛，松解粘连后取子宫体部横切口娩出胎儿，立即娩出子宫，压脉带环扎子宫下段和部分膀胱，阴道流血不多； 第一次手术时情况 人工剥离+钳夹出胎盘组织后，见子宫下段切口至宫颈内口上方1cm处肌层不完整，以1/可吸收缝线从宫内壁横行弧形缩窄缝合加固前壁及侧壁肌层，间断缝合胎盘附着部位肌层不完整的部位，关闭子宫切口两角部； 第一次手术时情况 填塞宫体部长纱条，切口注射欣母沛、垂体后叶素，放松压脉带，见下段出血，再次收紧压脉带，用1/0可吸收线捆扎阻断子宫下段血液供应，取出压脉带，长纱条填塞下段，从阴道引出断端。再次捆扎子宫下段，关闭宫腔、腹腔，结束手术。 第一次手术时情况 术中共失血约300ml,主要是胎盘内储存的血液，输液1000ml,尿量400ml,生命体征稳定。 第二次住院时情况 2014年2月17日因反复超声检查发现子宫下段混合回声性质待定（5×6cm）：妊娠物残留并植入；HCG近正常，第二次住院； 2014年2月19日在静脉麻醉下行清宫术，清除机化、坏死胎盘样组织及血凝块50g,因混合回声前壁凸向膀胱及宫颈侧方，停止操作；病检示坏死组织、可见绒毛结构 第二次住院时情况 术后