信息化条件下医疗保险管理安全及对策研究.pdf

2014年lO月 经济论坛 0tc．2014 总第531期第lO期 EconomicForum Gen．53lNo．10 信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究 文／常淑凤侯红军李晶 【摘 要】河北省的医疗保险参保率已达到95％l,X．．Jr-，城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇 居民的全覆盖。但调查发现，现行的医疗保险管理和实施过程中存在着欺诈骗保、基本医疗服务不够规 范、定点药店违规销售药品等涉及医保基金安全问题，需要通过加强和完善信息化监管手段有效遏制或消 除存在的问题。 【关键词】医疗保险管理；安全；信息化 【基金项目】河北省软科学研究计划项目，项目名称：“信息化条件下医疗保险管理安全与对策研究”。 (134576146D)。 【作者简介】常淑凤，河北化工医药职业技术学院教授，研究方向：计算机应用；侯红军，河北省人力资源 和社会保障厅主任医师，研究方向：医疗保险监督管理；李晶，河北化工医药职业技术学院讲师，研究方 向：计算机软件。 当今社会已进入信息时代，随着医疗保险事 一、医疗保险管理存在的安全问题 业的不断发展，我国医疗保险信息化建设也有了 在多年医疗改革基础上建立的我国基本医疗 长足发展。1992年，国务院成立了职工医疗保障保险制度，在解决群众“看病难”“看病贵”方 制度改革试点领导小组，由国务院有关领导主 面发挥了重要作用，取得了很大的成效。但我们 持，国家有关部门参加，领导医疗改革和推进试 调查发现，在实际运行过程中也暴露出许多基金 点工作。从1994年开始，国务院决定在江苏省镇管理安全问题。 江市和江西省九江市进行职工医疗保障制度改革 (一)存在欺诈骗保行为 的试点。经过两年多的试点，取得了初步成效， 1．定点医疗机构违规套取基金。医院违规的 为进一步扩大试点积累了经验。1996年，国务院主要表现：一是通过虚假住院、虚报费用等手段 决定扩大试点，1997年扩大试点工作正式启动。来骗取基金；二是把本不属于住院的病症采取收 此后，各地先后建立并实施了城镇居民基本医疗 入住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基 保险、新型农村合作医疗制度，实现了医疗保险 金；三是将非医保项目换成医保项目申报费用。 全覆盖。到目前为止，河北省基本医疗参保职工 有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供 参保人数926万，居民参保人数748万。医疗保 方便，从中提取一定的手续费。 险参保率已达到95％以上，城镇医保制度已基本 2．医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特 实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，参 殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒 保人员真实感受到了医疗保险的实惠，在一定程 名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡 度上缓解了“看病难”“看病贵”“因病致贫”等 多人使用。 问题，医疗保险的保障作用得到了切实的发挥， 3．多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居 基本实现了“人人享有医疗保障”的目标。但由 民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理， 于现行的医疗保险体制因素的制约和影响，在运 且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘 行中还存在一些管理安全问题需要研究解决，以 机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在 确保基本医疗保险制度安全合理有效平稳运行。 审核时很难发现，造成医保基金流失。 万方数据 (二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务 传统的要求即用户输入“用户名和密码”的模 不