第五讲2 循证医学证据检索2014.ppt

第五讲 循证医学证据检索 前言 循证医学是在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。 第一节 概述: EBM的概念:循证医学(Evidence Based Medicine)既遵循证据的医学 。 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 ——David L. Sackett 一、EBM的起源与发展 20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。 EBM的几个重要发展阶段: 20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。 二、Cochrane协作网 性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。 hppt://www. 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。 Cochrane协作网主页 三、我国的循证医学 1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。 2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（/），下设北京、上海、广州三个分中心。 教育部网上合作研究中心 四、循证医学的基础 1.高素质的临床医师 2. 最佳的证据研究 3.临床流行病学的基本方法和知识 4. 患者的参与 五、如何判断最佳证据? 研究方法是否“科学”，一般说来RCT与MATA分析的证据最好，质化研究证据次之，专家的个人经验最差； 研究样本是否具有代表性； 研究是否可以作为指南、原则来指导实践； 研究是否可以向临床实践情境推广或迁移； 研究是否在有限的研究证据基础上得出结论； 是否适用于其它种族/少数民族或边远地区人群。 六、最佳证据的产生: 最好的研究证据主要指来自临床基础的研究、尤其是以病人为中心的临床研究，包括3个方面： 准确的诊断性临床试验研究（包括临床检查）； 预后指标的强度研究； 治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究。 七、EBM证据分级（按质量和可靠程度） 一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析。 二级：单个的样本量足够的RCT结果。 三级：设有对照组但未用随机方法分组。 四级：无对照的病例观察。 五级：专家意见。 八、临床治疗金标准的制订 在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR，或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。 但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。 第二节 研究证据的种类 原始研究证据： ①随机对照实验 ②交叉试验 ③队列研究 ④其他 二次研究证据： ①系统评价与Meta-分析 ②临床实践指南 ③卫生技术评估 ④其他 二、证据举例一 1.系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验并进行科学的定量合成（Meta-分析）从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。 [例] 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。 系统