医保定点医疗机构申请书_56249.doc

西安市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 　　　　　　　　 申请时间 西安市人力资源和社会保障局印制 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 职工医保管理部门 联系人 联系电话 执 业 许 可 证 号 单位开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 　　　　　　　　　　　年 月 日 市人力资源和社会保障局审查意见 （印 章） 年 月 日 示范文本： 惠州市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位：惠州市第九人民医院 申请时间　2004年5月21日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 惠州市第九人民医院 机构代码 GB42354985432 法人代表 林国维 所有制形式 集体 机构类别 医疗 医院等级 二级 邮政编码 516001 单位地址 惠州市江北云山东路19号 基本医疗保险管理部门 惠州市劳动和社会保障局 执 业 许 可 证 号 441321546887246 联 系 人 李少华 联系电话 2813458 单位开户银行 中国银行惠州分行 银行帐号 10894242235648 卫 生 技 术 人 员 构 成 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 106 39 20 63 护 士 130 26 35 52 医技人员 69 12 21 30 其他人员 46 10 10 10 合 计 351 87 86 155 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 急诊科 10 脑内科 15 内科 10 放射科 10 外科 12 妇产科 13 儿科 21 皮肤科 14 五官科 10 理疗科 9 妇科 15 检验科 申请内容 惠州市医疗保险医疗机构 （申请单位印章） 法人代表签字：　　　　　　　　　　　　　2004年5月21日 部门审查意见 社会保险行政 受理 2004年5月21日