医疗保险 课件(三)_56282.ppt

扣除保险 回顾： 分析医疗保险需求时，经济学有三个基本假设： 1、消费者财富效用最大化原则 2、消费者拥有的财富带给他的效用服从边际效用递减规律 3、保险公司正常利润为零，额外处理成本为零（即保险费为纯保费） 结论： 不等式 ①说明风险厌恶者在纯保费下愿意投保，医疗保险需求为pL； ②说明保险费在纯保费之外还存在一定的上升空间，也就是说，实际保费总是比纯保费高出一定的比例，高出部分即为附加费，数量CF就是最大附加费。 医疗保险市场失灵 逆向选择（信息不对称理论） 道德风险 诱导需求（委托代理理论） 医疗服务有很大的正外部性 医疗服务为准公共品，消费具有竞争性（需付费）、非排他性 医疗服务市场具有某些垄断性，例如医院药房。 第四章　医疗保险费的测算 教学目的 主要介绍商业及非商业医疗保险费的测算方法 本章主要内容 医疗保险费的构成 医疗保险费的测算原则及原理 商业医疗保险费的测算 非商业医疗保险费的测算 医疗保险费的基本构成（从支出角度分析） 医药补偿费 　医药补偿费是指用于补偿医疗服务的直接费用，相当于纯保费。医药补偿费取决于参保人数及该时间内的平均医药补偿费两大因素。由于人数是固定的，只需测算人均医药补偿费，而人均医药补偿费是由人均医药费和赔付率（患病概率）两方面决定。 管理费用 　管理费用是指保险机构开展业务活动发生的各种费用。保险覆盖面越广，管理费用就越低，按纯保费的一定比例提取。 风险储备金 　风险储备金是为突发大规模疾病风险准备的。参保人覆盖面越广，风险就越分散，突发大规模风险发生的概率就越小，储备金就可越少。风险储备金以医药补偿费（纯保费）的一定比例来测算。 利润：商业公司有，对于非商业医疗保险，不存在利润。利润是保险公司经营能力与市场竞争的结果。 附加费=管理费用+风险储备金+利润 §4.1 医疗保险费的测算原则 1、收支相抵：保费收入与赔付支出相等,不能亏损 利润 = 总收入 - 总成本 = 保费 -（纯保费 + 附加费） =πＸ- ( pＸ + t ) （π保费率，p生病概率，t附加费，Ｘ保险金额） 当t=O，利润为0时，保费（收入）= 纯保费（赔付支出又叫医药补偿费） 保费（收入）= 保费率﹡保险金额 =π﹡Ｘ 赔付支出 = 纯保费 = 生病概率﹡生病所带来的财富损失=pL 保费率π=pL/Ｘ 2、充分保障：实际赔付支出要达到医疗费用的70%(1-共付率)以上，至少50%，国外80%以上，才能称得上充分保障。 3、公平合理：对参保人一视同仁 §4.2 保险费的测算原理 保险费是根据总索赔S的分布函数来确定：P＝H（S） 净（纯）保险费原理：以总索赔S的数学期望为保费 　　　P＝E（S）＝E（N）E（Xi） 其中： E（N）为索赔频率（疾病发生概率）， E（Xi）为第i种保险索赔支出的平均值 均值原理：以净保费的基础上加上附加费 　　P＝ E（S）+λE（S） 方差原理与标准差原理：附加保费为方差或标准差倍数 　　 P＝E（S）+λD（S） 　　 P＝E（S）+λ 方差 D(S)= 零效用原理：承保人（保险公司）承保前后的效用相等 　U（X）＝U（X+P-S） 其中：X为初始财富量，S为索赔额，P：净保费 §4.3 商业医疗保险费的测算方法 基于概率的保费测算 基于疾病发生的次数分布可以得到索赔概率与基于损失分布可以得到平均索赔额，两者相乘即为净保费。 E（S）＝E（N）*［1-Fx（d）］*E（yi） 其中：Fx（d）表示免赔额的概率分布， E（yi）为个体索赔的期望 定性的保费测算方法 1、医药补偿费的测算 人均医药补偿费＝人均赔付率×人均医药费×保险因子 保险因子=1+医疗服务增加率 =1.1或1.2，根据经验估算得出 其中：n为按年龄分成n组； pi为赔付率； xi为第i组的人均医药费用；qi为年龄组人口数 2、管理费和储备金的测算 管理费＝上年实际发生的管理费×估算的下年物价上涨指数 储备金 　 赤字费用为没有赔付的费用，要用人均储备金来弥补，α为保险因子（1.1或1.2) 3、利润的测算：由行业利润率、自身经营能力及市场竞争所决定 §4.4 非商业医疗保险费的测算方法 1、基本医疗保险基金的筹集方式 社会保险模式 由企业和个人按工资的一定比例缴费，形成社保基金，并由第三方独立管理，缴费率由国家规定；劳动密集型企业负担较重（企业员工多，社保缴费多）。 储蓄医疗保险模式 　建立个人储蓄帐户，缺少互助共济性质，可建立补充医疗保险，保障大病医疗费用的支付。如新加坡，医保基金不交到保险公司，而是转入个人公积金储蓄帐户，患病用公积金帐