医疗机构校验_56346.doc

医疗机构校验申请 示范文本 医疗机构校验 一、申报资料：《医疗机构执业许可证》及其副本；上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料医疗机构审核或者评审合格证书； 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况； 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况；特殊医疗技术项目开展情况；医疗机构管理条例1994年2月26日，国务院自1994年9月1日起施行。第三十六条 床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、自愿戒毒医疗机构和专科疾病防治机构等医疗机构的校验期为三年；其他医疗机构的校验期为一年。 医疗机构应当于校验期届满三个月前向登记机关申请办理校验手续，并提交下列文件： 《医疗机构校验申请书》； 《医疗机构执业许可证》及其副本； 业务开展情况和年度工作总结； 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况； 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况； 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； 特殊医疗技术项目开展情况； 省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医疗机构校验期满未申请办理校验手续，登记机关应责令其限期补办校验手续；在限期内仍不办理校验的，注销其《医疗机构执业许可证》，并逐级报设置审批机关进行备案。 申 请 资料预审 (2天) 符 合 不符合 申请人补全 后提出 不 合 格 合 格 申请人改进 重新提出申请 六、服务指南： （一）服务承诺：自受理之日起30个工作日。 （二）受理地点：观山路市民中心市行政服务中心卫生局窗口，电话 （三）申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。 申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。 ： 附件 ： 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、登记号（医疗机构代码）按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 4、隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 5、服务对象；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 6、法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数。 8、管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。 9、康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、普通设备：按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：