医疗机构校验申请表_56349.doc

医疗机构校验申请表 机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构名称： 　　 开业时间： 年 月 所有制形式：（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它 　　　　　 （6）股份制（7）股份合作制 （ ） 主管单位名称： 服务对象： （1）社会 （2）内部 （ ） 地　　　　址：　　　　　　　　　　　　　　联系电话： 法定代表人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 最高学历： 主要负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 最高学历： 占地 面积 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中业务 用房面积 平方米 资金 总计 万元 固定 资金 万元 流动 资金 万元 服务方式： 门诊（ ）巡诊（ ） 其它（ ） 床位数： 牙科诊椅数： 机构类别：（30）社区卫生服务站 （33）综合门诊部 （43）普通诊所 （51）卫生所（室） （52）医务室 （54）村卫生室 业务科室： 是否开展输液： 是（ ） 否（ ） 性质：（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ） 注册资金金额、投资渠道来源和性质 收支结余去向或分配方式 诊疗科目 普通仪器 设备情况 备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本； （2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。 医疗机构校验申请表 现执业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 持执业证 名 称 执业范围 执业证书号 年度门诊人次 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）： 医疗机构申 请校验意见 法人或主要负责人：　　　　　　　　　 年　　月　　日 设置单位申请校验意见 （盖章）　　　 年　　月　　日 镇（街）医管会 （盖章） 年　　月　　日 卫生行政部门 审核意见 校验日期： 200 年 月 日 校验结果： 合格（ ） 暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 经办人签名： 校验机关（章）： 主管领导意见： 签 字： 年 月 日 局长核批： 签 字： 200 年 月 日 附件五： 2006年度医疗机构校验名单 一、市级医疗机构及延伸机构 绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院 市人民医院鉴湖分院城南诊所 绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站 绍兴市七院社会福利中心医务室 绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴文理学院医学院附属医院 绍兴一中袍江分校医务室 医学院附属医院八字桥社区卫生服务站 绍兴市妇保院 绍兴博爱医院 绍兴市中医院 绍兴市咸亨医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市牙防院 绍兴市疾病预防控制中心门诊部 二、马山辖区医疗机构 绍兴市马山人民医院 马山镇储墅村卫生室 马山镇豆姜社区卫生服务站 马山镇宋家娄村卫生室 马山镇东方都市社区卫生服务站 马山镇丁墟村卫生室 马山镇海塘社区卫生服务站 马山镇恂南村卫生室 马山镇美安居社区卫生服务站 马山镇储墅二村卫生室 马山镇车家弄社区卫生服务站 马山镇姚家埭村卫生室 马山镇东安社区卫生服务站 马山镇永兴村卫生室 马山镇王家埭社区卫生服务站 马山镇车二村卫生室 马山镇陆家埭社区卫生服务站