医疗质量评价体系与考核标准_56413.docx

医疗质量评价体系与考核标准第一节急诊急救部分1.急诊医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位职责。3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）1.急诊科独立设置，布局合理。2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。4.职业医师、护士无超范围执业。5.有健康或疾病知识宣传。6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。7.护士与床位比例符合医院规定的要求。8.在一切医疗行为中无收受红包。9. 在一切医疗行为中无收受回扣。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救及报告制度，会诊制度，手术（有创操作）分级管理制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写规范与管理制度，值班、交接班制度，手术安全核查制度，临床用血审核制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有相关部门或上级主管部门的联系渠不符合要求的，当月质控考评为零。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。无则酌情扣分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制定、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。及医疗救援任务。5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6.学科带头人的专业技术水平领先。道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。为达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与持续改进1.医疗服务的可及性与连贯性。2.维护患者的合法权益。3.患者投诉与纠纷处理。4.就诊环境管理。5.患者评估。1.应尽力保证患者从院外急诊、院内急诊、到病人住院及健康教育的连贯性。2.各项医疗诊疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3.患者对入院、出院、转科等具有知情权。1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情权、选择权。2.医务人员需要对患者及其家属告知病员从入院到出院的整个过程。3.有创检查及治疗需要征得病人及家属的同意，并要患者及其授权人签署知情同意书。4.保护患者的隐私权。1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。1.科室负责对患者进行病情评估管理。2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。不尊重患者或其法定代理人知情权，违背患者或其法定代理人意愿或选择，不得分。未完全告知，酌情扣分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善的酌情扣分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。无患者病情评估不得分。住院病例中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。三、患者安全目标与持续改进1.提高用药安全。2.建立实验室“危急值”报告制度。1.建立药物使用后不良反应的观察制度、对不良反应的处理流程，并上报。2.在开具与执行注射剂的遗