压力性尿失禁的治疗进展_55296.doc

女性压力性尿失禁治疗进展 压力性尿失禁(SUI)是女性泌尿外科常见的疾病,是指患者在腹压骤然增加时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、提取重物或上楼梯等),尿液不自主地从尿道口流出。其主要发病机制有如下几点:①盆底组织松弛,如分娩、会阴部及阴道尿道手术后;②绝经后雌激素分泌下降,尿道粘膜闭合能力下降;③尿道闭合压力的下降;④膀胱颈部过度活动、下移等。近年来,随着对SUI发病机制的深入理解和新型医用材料的更新,分别出现了多种新兴的治疗手段,主要分为三大类:药物治疗、物理和行为治疗以及手术治疗。 一、发病率 压力性尿失禁在成年妇女中较常见,其中经产妇发病率最高，此病的发病率与年龄构成一定的关系。北京医科大学泌尿外科研究所于2000年行尿失禁发病率调查结果显示，在18-28岁，29-39岁，40-49岁，50-59岁，60-69岁，70岁以上组尿失禁的发生率分别为16.7%，34.0%，52.0%，61.9%，66.7%，83.3%。其中最常见的为压力性尿失禁，占59.6% 。 二、尿失禁的手术治疗方法及技术理论基础 （一）尿失禁的手术治疗分类 尿失禁的手术治疗方法多达100余种，手术效果疗效各异，大致可归纳为以下几类： 1、耻骨后膀胱尿道悬吊术 常用的经典术式为Marshall-marchetti-krantz手术及Burch手术。 2、膀胱颈针悬吊术 代表术式为Stamey及Raz 手术。 3、阴道前壁修补术 4、吊带手术 5、尿道旁注射法 6、人工尿道括约肌 近年来SLING手术成为主流，如TVT、TVT-O、 SPARC、IVS等。 （二）Sling技术的理论基础 Constantinou（1981）揭示膀胱颈和中段尿道的功能和解剖支持是女性尿控机制中的活跃成员，中段尿道是最大压力传递区。DeLancey（1994）描述了压力传导的“吊床”(Hammock)假说，提出尿道闭合压有赖于压力的传递，即压力有效地传导至膀胱颈和近段尿道。人们推测中段尿道吊带手术之所以有效，可能与下列几种机制有关：吊带可增加传递至环绕中段尿道的“尿道－内在括约肌复合体”（Intrinsic Urethra and Muscular Complex）的压力，使“剪力”（Shear Force）减弱，该“剪力”可导致膀胱颈、近段和中段尿道开放，同时伴有阴道前壁的旋转运动。该压力传递假说可以被看作是吊床假说的扩展。 有尿道过度移动（Hypermobility）的患者，在膀胱颈和近段尿道在耻骨下支的周围及其下方作旋转运动时，耻骨尿道韧带和盆底筋膜可固定尿道前壁。此时，尿道前壁处于相对固定的位置，而传递至阴道前壁压力却继续“驱使“尿道后壁向后下方移动，使之与尿道前壁分离。结果使膀胱颈、近段尿道和外括约肌三者发生机械性分离。从解剖学角度来看，在该运动中尿道前壁和尿道后壁在该狭窄的间隙中被挫动和分开。患有ISD的患者，中段尿道悬吊手术可以支撑中段尿道附近的肌肉组织。在腹内压力升高时，压力传递有效的集中在吊带上，进而弥补内在括约肌功能不全。我们发现，这些患者术后尿道压力传递的特征，闭合压的最大传递被更集中分配在中段尿道，因为近段尿道没有直接的支撑。但是，中段尿道由于支撑加强了，我们可以推测在该部位能承受更强的压力传递。 使用动态会阴超声波检查，Petros发现，中段尿道悬吊术可以阻止膀胱颈过度移动，从而阻止中段尿道开放。与此同时，中段尿道悬吊术可以使膀胱颈在排尿时移动幅度在正常范围内。在理论上，该吊带术能减少对正常排尿的干扰，因此降低尿潴留和尿道梗阻的发生。在对做过中段尿道手术后的患者进行“压力－流率”研究揭示，吊带没有造成尿道梗阻。 目前在压力性尿失禁发病机理的认识上，更多的学者认为有效的压力传递和中段尿道的控尿能力具有更为重要的意义。伴随尿控理论的进展，手术方法由膀胱颈悬吊术向尿道中段悬吊术发展，并占据主导地位。 Sling是新一代无张力吊带技术，目前，在全球范围内已超过500000例患者接受了该手术治疗。 三、手术治疗 微创吊带手术已经成为全球泌尿外科医生治疗压力性尿失禁的首选方法，并被美国泌尿外科协会推荐为治疗女性压力性尿失禁的最为安全有效的方法。 （一）TVT手术在女性压力性尿失禁中的应用 1、TVT手术是治疗SUI的金标准 1996年瑞典医生Ulmsten 首先应用尿道中段悬吊术TVT治疗SUI，目前全球范围内超过50万例患者接受了该手术治疗，并成为治疗SUI的金标准。 吊带技术的核心是无张力悬吊。 2、手术方法 患者取膀胱结石位，通常采用局部浸润麻醉。先在阴道前壁距尿道外口下0.5cm处沿尿道方向切开1.5-2.0cm的阴道前壁，暴露出尿道后壁，向两侧锐性分离至耻骨降支边缘，作为会阴部的两个穿刺进入点。然后在腹部耻骨联合上缘中点左、右旁开2-