叶天士卫气营血理论的临床运用_55959.doc

叶天士卫气营血理论的临床运用（杨进 教授） 一、《温热论》有关卫气营血理论的论述 《温热论》中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。全篇论及卫气营血的有 17 条，约占全文 46% ，可见叶氏对该理论的重视。??? 卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。??? 【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。??? 　　 以上阐述了肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”，由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能；心主一身之血，营行脉中，营气通于心。肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。这是从生理上分析肺心与卫气营血的关系。 　　 思考：卫气营血与心肺关系的理解：不可认为卫、气的病变只与肺有关，而营、血的病变只与心有关。例如，脾胃为人身的生化之源，与气的形成、输布有很大的关系，所以脾胃气分的病变也很常见；又如脾胃主肌肉，亦与卫气相通，如陈平伯说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。”薛生白在《湿热病篇》中也提出湿热病起于脾胃，初起也可见“湿遏卫阳之表证”，并认为：“所云表者，乃太阴阳明之表”，可见并非只有肺经才有卫分。我们习惯上常把肺卫并称，所以容易误解为只有肺才与卫分有关。同样，营血分的病变与肝、肾等脏也有密切的生理与病理上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。 ??? 【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。 ??? 本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气营血”病机的浅深层次及其不同治法，其内容实质上是温病学卫气营血辨治理论的主要核心。 　　①温病病变过程的发展层次：“卫之后方言气，营之后方言血”，是继“肺主气属卫，心主血属营”之说后，进一步标明了卫气营血病机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿用至今。????? 思考：温病发展过程的顺序决不是机械的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面的问题 : 　　 其一，温病传变形式的多样性。也有许多温病不完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的“若伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分……，不比外感温邪，由卫及气自营而血也”。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。???? 其二，温病的病变阶段的复杂性。温病过程中，往往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。??? 其三，温病各阶段间的过渡性。在温病发展过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，要知常而达变。??? 其四，卫气营血的概括性。卫气营血只是反映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀热交结于胸、热入血室之别。???? 其五，卫气营血的不完整性：卫气营血虽然反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如“化源欲绝”、“正气外脱”等，也难以归纳到卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有丰富的治法，反映在《温热论》和《临证指南医案》之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病后期可以伤及“肾”的规律作了明确的阐述。?　? 另外，还有一点要注意的是，卫气营血虽是作为四个阶段，但如再粗一些，有时也更概括地用气、血为纲，如陈光淞说：“约言之，则卫为气，营为血”。正如叶氏所说的：“肺主气属卫，心主血属营”，指出了卫可属于气，营可属于血。叶氏还论及“气病有不传血分”，实质上，这里所谓的血分就包括了营分在内。在其他医家的论述中，以气