在校大学生健康档案填表_58745.ppt

在校大学生健康档案填表说明  填表要求 用黑色钢笔、签字笔填写 填空题字迹要小而清晰 选择题数字要写在方格内 姓 名： 现 住 址： 户籍地址：合肥市长江西路130号 联系电话： 乡镇（街道）名称:琥珀社区 村（居）委会名称：安农大居委会 建档单位：安农大校医院 建 档 人：蒋红娟 责任医生：蒋红娟 建档日期： 年 月 日 终止日期： 年 月 日 终止缘由： 个人信息表姓名（姓名、学号） 编号□□□-□□□□□ 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□ 出生日期□□□□□□□□ （注：出生日期根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，） 身份证号： 工作单位（学院、年级、专业）： 本人电话： 联系人姓名（辅导员姓名）： 联系人电话（辅导员的）： 常住类型： 1户籍 2非户籍 ① 民 族1汉族 2少数民族（非汉族填写民族）___ □ 血 型：1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/③ （注：血型在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。） 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ⑤ 职 业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员⑧ 婚姻状况:1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ① 医疗费用支付方式 ：1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 ②/□/□ 药物过敏史：1无 有；2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他—— □/□/□/□ （注：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。） 暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 ①/□/□ 家 族 史 父 亲□/□/□/□/□/□—— 母 亲□/□/□/□/□/□—— 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□—— 子 女□/□/□/□/□/□—— 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 （注：家族史指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。） 遗传病史1无 2有： 疾病名称：__ ① 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 健康体检表 体检日期 年 月 日 责任医生：蒋红娟 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便