小儿急性肺出血的诊治适宜技术_53391.ppt

小儿急性肺出血的诊治适宜技术佛山市顺德妇幼保健院林春旺 一．概述小儿急性肺出血是儿科疾病中最严重的症候之一,出血量较大时易导致窒息、呼吸衰竭、休克，极易造成死亡，抢救难度大。目前我国现有的儿科教科书及参考著作基本没有专门的章节介绍，对本病的诊断与救治缺乏指引，更加大了治疗难度。 一．?病因 肺炎：约占60％，与病原的种类有关，流感嗜血杆菌、假单胞菌、金葡菌、禽流感H5N1、肠病毒71（EV71）、某些真菌等感染易引起肺出血。 肺脓肿、粟粒性肺结核。肺血管畸形（以肺动脉支气管动脉漏较多见）。肾炎肺出血综合征。心脏病、心力衰竭。肺含铁血黄素沉着症。嗜血综合征。凝血性疾病。其它。 一．? 诊断 出血量较大时随着咯血或口鼻见血后突然出现胸闷、烦躁、神情呆滞、大汗淋漓、发绀。婴幼儿常不出现咯血，表现为烦躁、气促、发绀、肺部大量湿性罗音、血氧饱和度及血红蛋白下降，此时应及时气管插管以明确诊断，等到口鼻涌血，肺出血量已很大。 气管插管是诊断早期肺出血的重要手段。 肺出血的胸部X线表现：广泛分布的团片状影、粗网状影，大量出血呈“白肺”征。 支气管镜有助于发现肺、支气管血管畸形等异常情况。 凝血酶测定有助于发现凝血性疾病。 一．鉴别诊断 1 与呕血相鉴别：呕血常为暗红，含食物残渣，无明显呼吸困难。 2 与鼻咽部出血相鉴别：检查鼻咽部可发现出血灶。 3 与肺水肿血性痰相鉴别：为粉红色泡沫痰可资鉴别。 一．治疗 1．气管插管：气管插管是发现早期肺出血的重要手段，早期肺出血与口鼻涌血时的肺大出血结局截然不同。气管插管既是诊断手段又是治疗手段。 1. ?清理呼吸道：大量肺出血时血液堵塞气道造成窒息或大量血液充斥肺部导致不能有效气体交换，所以必须尽快清理气道，保持呼吸道通畅，方法如下：取患儿躯干与床面成45°以上的倒置引流体位，电动吸引迅速清理口咽鼻部的血液;气管插管吸引血液。 2.???机械通气：抱球气嚷正压通气，若出血明显减少（气管插管内见不到血液上涌，血氧饱和度正常），可接呼吸机正压通气（IPPT＋PEEP）,呼吸机参数：FiO2 0.6-0.8, PIP 30-40cmH2O , PEEP 6-10cmH2O , RR 30-40次/分，I/T 1:1-1.5,FL 8-12L/min。当PIP25cmH2O时，能够维持正常血气时常表示肺出血基本停止；若PIP40cmH2O时仍有发绀，说明肺出血严重，预后极差。撤机：呼吸机撤离不宜过早。 3．上机前后芬太尼、肌松剂的使用：肺出血患者往往高度烦躁，上机后人－机对抗明显，一般的镇静剂往往难以奏效，芬太尼为麻醉镇痛药，具有较强的镇静作用，2ug/kg.次，生理盐水稀释后静注。因患儿痉挛气管插管困难时为保证成功插管往往需要使用肌松剂：维库溴胺（仙林）0.08~0.1mg/kg.次，生理盐水稀释后静注。 4． 支气管镜或介入止血：若抱球气嚷 正压通气气管插管内血液仍上涌，在积极使用止血药的同时有条件的应采用支气管镜以明确出血部位及止血。也可胸外科配合通过介入方法进行栓塞法止血，肺血管畸形引起的出血效果较好。 5．??? 药物止血（1）????垂体后叶素：通过迅速收缩肺小动脉，减少肺血流量而止血，是治疗肺大出血的首选药物，推荐剂量每次5～15U，加生理盐水10～20ml缓慢静注，必要时每4～6小时可重复使用。出现面色苍白、大汗应减慢注射速度，心力衰竭、高血压禁用。 （2）激素疗法：经垂体后叶素治疗无效时可考虑使用激素，通过激素降低毛细血管的通透性，降低血液中肝素水平使凝血时间缩短达到止血目的。 (3) 纠正凝血障碍药物：氨甲苯酸、6－氨基已酸、冰冻血浆（冷沉淀），当纤维蛋白原低于1.2 g/L时，应静滴人血纤维蛋白原，首剂0.5～1.0, 10～20滴/分，以后150mg/Kg·次，每日1次。 (4) 使用1/5肾上腺素气管内冲洗比1/万肾上腺素气管内滴入效果好，许多肺出血患儿用此法止血效果显著，临床经验证明1/万 肾上腺素气管内滴入效果不尽人意，1/5肾上腺素气管内冲洗疗效更具挑战性。 （4）东莨菪碱：0.01 mg/Kg·次，静推， 每 20分钟重复1次，连用4～5次。 （5）?并发症的治疗：失血性休克应积极扩容、输血。抗感染、支持疗法等。 * * *