延续医疗机构执业许可证有效期申请书_55432.doc

附件1 延续医疗机构执业许可证有效期申请书 卫生（厅）局： 你（厅）局于 年 月 日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至 年 月 日，现申请有效期延续。 申请人： 年 月 日 附件2 延续医疗机构许可证有效期审核表 审批流程 办理人 审核（批）意见 受理 签字： 年 月 日 审核 签字： 年 月 日 审定 签字： 年 月 日 核发 根据审定意见，决定： 1.换发《医疗机构执业许可证》 2.发给不予行政许可决定书 签字： 年 月 日 附表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07.04 小儿呼吸专业 　 　 □07.05 小儿心脏专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 　 　 □07.07 小儿血液病专业 □03. 内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 　 □03.06 肾病内科专业 □08. 小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其它 □08.05 小儿神经外科专业 　 　 □08.06 其他 □04. 外科 　 　 □04.01 普通外科专业 □09. 儿童保健科 □04.02 神经外科专业 □09.01 儿童生长发育专业 □04.03 骨科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.04 泌尿外科专业 □09.03 儿童五官保健专业 □04.05 胸外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.07 烧伤科专业 □09.06 其他 □04.08 整形外科专业 　 　 □04.09 其他 □10. 眼科 　 □05. 妇产科 □11. 耳鼻咽喉科 □05.01 妇科专业 □11.01 耳科专业 □05.02 产科专业 □11.02 鼻科专业 □05.03 计划生育专业 □11.03 咽喉科专业 □05.04 优生学专业 □11.04 其他 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他 □12. 口腔科 　 □12.01 口腔内科专业 □06. 妇女保健科 □12.02 口腔颌面外科专业 □06.01. 青春期保健专业 □12.03 正畸专业 □06.02. 围产期保健专业 □12.04 口腔修复专业 □06.03. 更年期保健专业 □12.05 口腔预防保健专业 □06.04. 妇女心理卫生专业 □12.06 其他 □06.05. 妇女营养专业 □06.06. 其他 □13. 皮肤科 　 □13.01 皮肤病专业 □07. 儿科 □13.02 性传播疾病专业 □07.01 新生儿专业 □13.03 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □14. 医疗美容科 附表3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □15