循证医学_55276.ppt

循证医学 （evidence based medicine，EBM） 周 瑞 2013-04-12 疾病防治的循证医学 主要内容 概 述 原始治疗性证据的真实性评价 原始治疗性证据的重要性评价 原始治疗性证据的实用性评价 治疗性系统评价证据的质量分析 第一节 概 述 循证医学(EBM) 是遵循科学证据的医学； 临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳的和必威体育精装版的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 最佳治疗包括四个部分 高素质的医生 掌握临床资料；抓住关键问题；努力解决 积极参与的患者医治对象；期望解决问题获得健康 最佳的证据 依据基础医学和临床医学成果 舒适的医疗环境 医院；实践EBM的物质基础；政策 在临床医疗实践中，一旦患者的疾病诊断 以及干预的目标（如治愈、降低伤残死亡率 或缓解症状等）被确定后，临床医生将会尽 力选择有关最佳防治干预措施，结合患者的 具体情况作出治疗的科学决策，力求获得满 意效果。 什么是最佳的防治干预措施？ 最佳防治干预措施的评价 首先应评价其真实程度 是否有效、安全，应该有具体的证据 该措施对患者的适应程度 药物的副作用、手术的风险、利大于弊还是相反 其他因素 如患者是否接受、依从性、社会经济因素等等 最佳防治干预措施的获得 临床随机对照试验（randomized controlled trial, RCT） 对某一疾病相同或相似的多个RCTs综合分析后的系统评价（systematic review，SR） 前瞻或回顾性的队列研究（cohort study） 非随机的临床对照研究 回顾性病例对照研究（case control study） 病例的系统总结分析以及基础医学研究等 前两项是国际公认的防治性研究最佳证据 最佳的防治干预措施RCT研究制约因素 临床疾病十分复杂，发病后的病理损害程度和病情各异 有关特异性和非特异性的干预措施千差万别 患者的社会、经济和心理状态也不尽相同 防治性研究的复杂性 种属间存在差异 理化试验、动物试验结果未必能在人体上重复。 经过药理、毒理、动物实验后，还必须按严格的 程序进行临床I、II、III期试验。 个体间存在差异 同样的疾病，同样的治疗方法，不同患者疗效不 同。 防治性研究的复杂性 自体间存在差异 同一个体，可因年龄、健康状况、情绪、环境、气候等不 同，对疾病的抵抗力、耐受力和对治疗的敏感性不同。 疾病本身的复杂性 一因多病，多因一病 除遗传、生物因素外，环境因素、社会心理因素对疾病均 有影响。 干预措施的多重作用 治疗措施对机体的作用不是单一的，有的有益，有的无 益，有的有害。 一项防治措施是否有效、无害， 必须经过科学的评价——防治性研究 Treatment should be given: not because they ought to work, but because they do work. 最佳的防治干预措施 对于各种知识证据都要采取科学的态度，应用科学的方法评价和鉴别 审慎地采用最佳的证据为患者提供最佳防治决策意见 取得患者的支持并付诸实施，以期望获得最佳的循证医学防治效果 防治性研究的证据分级 Ⅰ级 Ⅰa 同质性RCTs的系统评价 Ⅰb 可信区间(confidence interval, CI)小的RCT Ⅰc 全或无效应的病例分析 Ⅱ级 Ⅱa 同质性队列研究的系统评价 Ⅱb 单个的队列研究包括低质量的RCT Ⅱc “结局”性研究 防治性研究的证据分级 Ⅲ级 Ⅲa 同质性病例-对照研究的系统评价 Ⅲb 单个病例-对照研究 Ⅳ级 病例系列报告、低质量队列研究及病 例对照研究 Ⅴ级 专家意见（缺乏严格评价或仅依据生 理学/基础研究/“首要原则” ） 第二节 原始治疗性证据的真实性评价 原始治疗性证据的真实性评价 循证医学在临床治疗实践中，针对病人需要 解决的治疗问题，检索所获证据往往是： 单个的原始研究文献 相关的、由多个原始研究文献所综合的系统评价 临床治疗性指南中有关的证据（质量水平取决于原始证据的真实程度） 对单个原始证据的真实性评价是根本 是否来自真正随机对照试验的证据 针对临床治疗的某一特殊问题，按照文献检索的策略与方法，对于被检索到的文献，首先应关注随机