心衰治疗体会6.12_53959.ppt

心衰治疗体会 平凉市第一人民医院 张向阳 基本概念 心力衰竭是指各种原因导致的心泵功能下降，出现心排血量不足及肺循环和（或）体循环淤血，引起一系列临床综合症。 心脏功能的生理基础  病 因 心内因素：心肌本身病变：冠心病，心肌炎，心肌病 前后负荷增加：心瓣膜病，高血压，先心病。 心外因素：贫血，甲抗，肾衰。 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 病理生理 一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling） 诊治体会 诊断： 1.注意因果关系，心衰的发生必须有确定的原因，心衰的加重必须有确定的诱因。 2.系统相关性。 3.临床表现与体位及活动的关系。 4.病情评估：病因，诱因，心衰程度。 心功能分级及客观评价 治疗 一般治疗： 饮食，体位，运动，睡眠，情绪，吸氧。 药物治疗： 利尿剂 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 ?-受体阻滞剂 洋地黄类强心剂 血管扩张剂 利尿剂 优点：唯一能够最充分控制心衰的液体潴留，能更快的缓解心衰症状 地位：适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭的治疗 用法：有效剂量控制心衰症状后，长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）， 低血压、氮质血症 注意事项：有效的利尿治疗必须以尿量来说话；有效的利尿治疗必须以减少体液储留为目标；配合运用螺内酯，ACEI制剂是保证长期利尿策略执行下去的关键；口服补充电解质能安全方便的解决电解质紊乱的问题；低血压不是利尿治疗的绝对禁忌。 ACEI 优点：可明显降低死亡率，改善预后 地位：心衰治疗的基石， 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 用法：小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用 副作用：低血压、高钾、咳嗽、血管性水肿。 注意事项：低血压不是ACEI治疗的绝对禁忌；其改善预后的效应数月至数周才能显现，早运用，早受益；长期运用才能保证疗效；剂量与效果成正比；与排钾利尿剂合用能减少高血钾的发生；出现干咳可用ARB替代。 ARB 与ACEI的作用一致，不出现干咳的副作用，仅做为ACEI禁忌的替代药物；目前没有循证学证据表明其优于ACEI，不能完全替代ACEI 醛固酮受体拮抗剂 优点：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 地位：非基础用药，指南建议运用于心功能四级患者 用法：小剂量，螺内酯20-40mg/d 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 注意事项：运用时注意肾功能。  ?-受体阻滞剂 优点：降低住院率，降低死亡率，改善慢性心力衰竭的远期预后 地位：适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定 用法：由小剂量开始，逐渐加量至靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 注意事项：把握好运用时机，即由禁忌证变为适应证的时机；早运用，早受益；长期运用才能保证疗效；剂量与效果成正比 洋地黄类强心剂 特点：可改善症状，但不能降低死亡率特点：可改善症状，但不能降低死亡率 地位：利尿剂控制心衰效果不佳的辅助用药，兴奋迷走神经减慢心率特点：可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房