支气管哮喘急性加重期的治疗_61163.ppt

支气管哮喘急性加重期的治疗 1 .哮喘急性发作的严重程度判断 1.1　症状：主要为呼吸困难。临床上可根据其程度来评价其严重性。可用简单的方法进行判断：如果能够不费力地以整句方式说话，表明其呼吸困难不严重；如果说话中间时常有停顿，则为中度呼吸困难；如果只能以单音节说话为重度呼吸困难；完全不能说话则为危重状态。 以往曾有需要机械通气支持的濒死性哮喘发作是预测可能引起死亡的最重要单一指标，这些患者的低氧通气敏感性降低，在呼气负荷增加时呼吸困难感觉常常降低。因而由于对呼吸困难或血液气体交换异常的感觉降低常易导致致死性发作。 1 .2　体征：重度或危重型哮喘时，患者在静息时气促，取前倾坐位，讲话断续或不能讲话，常有焦虑或烦躁。危重时则嗜睡或意识模糊，大汗淋漓，呼吸增快多大于30次/ｍin，心率增快，达120次/ｍin，胸部下部凹陷或出现胸腹矛盾运动。喘鸣危重时，哮鸣音反逐渐减轻或消失。也可出现心动过缓，有奇脉。 1. 2 .1　呼吸系统体征：(1)哮喘音：但是单凭哮鸣音的强弱判断哮喘的严重程度是不可靠的。(2)呼吸次数：形成浅快呼吸，呼吸次数30次/ｍin。(3)辅助呼吸肌的参与。(4)发绀：这是最典型的缺氧症状，但并不一定都有发绀，只有在血氧饱和度低于85%才出现。口唇或口腔粘膜出现发绀比较可靠。 1 .2 .2　循环系统体征：(1)心动过速。(2)血压：哮喘严重发作时血压常升高，这与缺氧及应激状态有关，但当静脉回心血量明显减少，心肌收缩力减低时血压反会下降，因而血压降低是病情严重的指标。(3)奇脉. 1.2 .3　气流阻塞的测定：PEFR和FEV1的测定可较客观地反映气流阻塞程度。根据PEFR的变化规律，有学者将哮喘分为3种类型：(1)脆弱型：患者吸入支气管扩张剂时PEFR可有改善，但维持时间不长，这种患者病情不稳定，需要呼吸监测，病情不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险。 (2)不可逆型：PEFR经常处于低水平，用支气管扩张剂后，PEFR改善不明显，预后一般较差。(3)清晨下降型：白天PEFR近于正常水平，夜间至清晨PEFR显著下降，呈现明显的昼夜波动。对于有明显昼夜波动的患者应提高警惕，在致命性哮喘或猝死前PEFR常出现明显的昼夜波动，夜间到清晨PEFR显著下降。 1 .2 .4　动脉血气分析：在危重患者早期阶段，表现为低氧血症和呼吸性碱中毒。 2 . 治疗主要包括以下几个方面：①尽快缓解气道阻塞；②纠正低氧血症；③恢复正常功能；④预防再次发作或发作进一步恶化。对危重型患者则更应严密观察和监护，床边简易肺功能检查，动脉血气和电解质监测，心电图检查以及胸部Ｘ线检查，有助于判断疗效和病情演化，以便及时调整治疗方案，预防下一次的严重发作。 2.1　药物治疗 2.1. 1　肾上腺素能β受体激动剂。沙丁胺醇、特布他林通过定量型吸入器或干粉吸入，200μｇ/次，可在5～10分钟内显效，疗效维持在4～6小时。轻度发作，每4～6小时一次。中重度发作，可在第1小时内每隔20分钟重复一次（共3次），以后每2~4小时用一次。 或用沙丁胺醇溶液0.5ｍｌ(25-50mg)+0 .9%氯化钠溶液20～25ｍｌ超声雾化吸入可有较明显疗效。或以该溶液1～2ｍl，稀释至100ｍl，借人工呼吸由雾化装置，以1～2mg/ｈ的速度吸入治疗。哮喘急性严重发作可能因气道阻塞而影响吸入治疗的效果，故有人采用静脉途径作紧急给药(如沙丁胺醇0.25~0.5ｍg/NS 40ml静注,15分钟)，并控制给药速度。或用肾上腺素0.5~1mg 皮下注射。 2.1. 2 抗胆硷能药物:与吸入β受体激动剂联用,不推荐单独使用。 2.1. 3　茶碱类：除支气管舒张作用外，亦有强心、利尿、舒张冠状动脉和兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。对急性严重发作病例，尤其对β2受体激动剂已不敏感者，常首先用氨茶碱静脉注射。首剂负荷量为4～6ｍｇ/kg体重，缓慢静注20～30分钟，继而用0.5～1ｍｇ/kg/ｈ作静滴维持治疗2～3天。每天不超过1~1.2克。不推荐在急性哮喘治疗中常规使用茶碱类药物。 2 .1. 4 糖皮质激素：皮质激素为最有效的抗炎药。能抑制气道炎症反应、减低气道高反应性、增强粘液纤毛消除功能，因此皮质激素能有效地抑制哮喘的迟发性反应。若及早应用，则对速发相反应可起阻抑作用。此外，还能恢复支气管β2受体对相应激动剂的敏感性。 若哮喘急性发作，尤其对β2受体激动剂或茶碱类药无效者，早期口服皮质激素类药物，如强的松(30～60ｍｇ/ｄ)等有可能预防严重发作和避免辅助通气治疗。对危重哮喘发作病例更应早期采用氢化可的松或甲基强的松龙静脉注射作为紧急处理，通常用药在4～6小时才显效，6~24小时才能改善肺功能。 常用剂量为首次氢化可的松200ｍｇ静注，并继续给予维持剂量，