冠心病合并心脏瓣膜疾病同期手术治疗围手术期处理要点-外科学专业毕业论文.pdfVIP

均应常规行冠状动脉造影检查，提高术前诊断率，以减少手术并发症，确保瓣膜 置换术后心脏复跳成功。 [5] Dahlberg 等 观察到影响同期冠状动脉搭桥和瓣膜手术远生存率的主要因素 并非瓣膜病变的病因，而是冠状动脉病变的范围和患者术前的心脏功能。Yamak [6] 等 的结果显示术前左室功能轻到中度损害者手术病死率较低，手术远期生存率也 明显提高。术前心功能的评定，对于预后有重要的提示作用。 2 ．手术中注意事项 同期施行冠状动脉搭桥和瓣膜手术，操作复杂，手术时间及心肌缺血时间长， 因此，制定合理的手术方法，尽量缩短心肌缺血时间，术中加强心肌保护十分重 [7] 要 。 2 ．1 手术方法 患者均在全身麻醉低温体外循环下经胸骨正中切口手术。开胸后先游离左乳 内动脉(LIMA)，同时取大隐静脉(SV)和/或桡动脉(RA)备用。全身肝素化后，常规 主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，无二尖瓣病变者仅插单根右心房下腔静 脉管。阻断升主动脉后，经主动脉根部顺行性灌注冷晶体心脏停搏液。有二尖瓣 病变者经右心房、房间隔径路探查；有主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状动 脉开口直接灌注冷晶体心脏停搏液，也可经冠状静脉窦逆行灌注，先处理室壁瘤(心 内补片左心室成形) ，然后进行冠状动脉远端吻合，乳内动脉吻合到左前降支后先 用哈巴狗夹阻断，再常规进行心脏瓣膜手术。用 2-0 Prolene 线连续缝合或 2-0 Ethibond 带垫片间断缝合行二尖瓣置换术(MVR) ；2-0 Ethibond 间断缝合行主动脉 瓣置换术(AVR) 。同期行AVR 者在升主动脉一次阻断下完成近端吻合，行单纯MVR 者在升主动脉侧壁钳下完成近端吻合。主动脉开放前先开放移植的乳内动脉。术 中应注意心肌保护：心脏瓣膜疾病所致的血流动力学异常可致左、右心室功能受 损，而合并冠心病可进一步加重心肌损害。尤其是严重的主动脉瓣狭窄患者，其 左室心肌有明显的肥厚，本身已存在心肌相对供血不足，如同时合并有左冠状动 脉及其分支病变，术前往往已存在明显的心肌缺血和心脏功能损害。因此，心脏 瓣膜疾病合并冠心病患者，术中心肌保护尤为重要。最常用的是顺行性灌注、血 管桥灌注和逆行灌注相结合的心肌保护措施，主动脉根部灌注4:1(血:晶体)高钾(20 mmol ／L) 、含镁(20 mmol ／L)冷血心脏停搏液，心脏停搏液内加入白蛋白、磷酸 [8] 肌酸，心脏表面冰屑降温 。首次灌注心脏停搏液20 ml ／kg ，心脏大者加量，间 5 隔30 min 半量重复灌注。主动脉瓣关闭不全者行左右冠状动脉开口直灌或采用经 冠状静脉窦逆行灌注，灌注流量200～250 ml ／min ，灌注压力不超过50 mm Hg 。 术中加辅助远端吻合后血管桥灌注，对开放后复苏困难者及时采取再次阻断升主 动脉行温血半钾或高钾心脏停搏液灌注 300～500 ml 至心肌电活动静止，待 3～ 5min 后开放升主动脉。术中监测红细胞压积(HCT)，保持HCT0.25 ，避免血液过 度稀释，维持足够的灌注压(70 mm Hg) [ 9] 。 2 ．2 心脏瓣膜的处理方法 对于合并主动脉瓣狭窄(跨瓣压差50 mmHg) 的冠心病患者应行同期手术才能 明显提高远期效果。对合并的主动脉瓣反流病变，因成形难度大、效果不满意， [10] 多直接行AVR 术 。主动脉瓣置换均可采用间断缝合，常规将垫片置于左心室侧， [11] 有助于植入尽可能大的瓣膜，减少手术后的跨瓣压差，有利于左心室重构 。但 术前 LVEF40 ％的患者行CABG+AVR 术后早起死亡率高，因此对于此类患者手 [12] 术应慎重 。 冠心病所致二尖瓣关闭不全，多数是由于发生心肌缺血梗死后，乳头肌，腱 索断裂或延长，左心室功能不全，左心室扩大。二尖瓣环扩张，瓣叶脱垂和左心 室反常室壁运动，产生继发的二尖瓣功能紊乱，而发生二尖瓣关闭不全。对于同