ACS的规范化诊治.ppt

ACS的规范化诊治 无为县医院內五科 邢安 ACS的定义 急性冠脉综合征（ACS）是一组代表冠状动病变不稳定的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。 其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出血和血栓形成，从而导致的心肌急性或亚急性缺血，炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。 疑似ACS的诊断程序 1.确定症状是心绞痛 典型心绞痛具备以下三项特点（1）胸骨后的不适感，其性质和持续时间均有特征性；（2）劳力或情绪激动可诱发症状；（3）休息或硝酸甘油可缓解症状。非典型心绞痛（可疑心绞痛）具备上述三项中的两项。非心脏性胸痛仅具备三项中的一项或完全不具备以上特点。 疑似ACS的诊断程序 2.迅速评价初始18导联心电图，应在10分钟内完成。 ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠指标。心电图显示ST段弓背向上抬高，在肢体导联≥0.1mV或两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV即可明确诊断，新发左束枝传导阻滞也应考虑。而两个或两个以上相邻ST段压低＞0.1mV，或在R波为主的导联出现T波倒置，均高度提示ACS的诊断，ST段改变的诊断特异性更高些。 心肌酶的意义 缺血性胸痛临床可能转归 缺血性胸痛治疗方案的选择 . ACS危险分层 TIMI危险因素分层 1.年龄≥65岁 2.有3个或以上的冠心病危险因素 3.已知的冠心病 4.过去7天已用过阿司匹林 5.近期内特别是24h内有严重心绞痛发作 6.ST段压低≥0.5mV 7.心肌酶或肌钙蛋白升高 ACS危险分层 欧洲心脏协会危险分层 1.早期风险，即血栓风险的判断 反复胸痛；ST段压低；ST动态变化；肌钙蛋白升高；冠脉造影显示有血栓。 2.长期疾病本身风险的判断 （1）临床指标：年龄；MI史；CABG史；糖尿病；心力衰竭；高血压。 （2）生化指标：肾功能不全；C反应蛋白升高；纤维蛋白原水平升高；IL-6升高。 （3）血管造影：左室功能不全；冠状动脉病变的程度 如何判定患者的发病时间 计算发病时间不能从一开始就算，应该从持续心前区不适开始算。 只有病人仍有症状，仍处于心肌缺血坏死的急性状态，ST仍持续抬高，仍可以采用溶栓等再灌注治疗。 STEMI再灌注方法选择 STEMI发病3h内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果。3h以后的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟，且有条件开展急诊介入治疗，介入治疗效果优于溶栓治疗。没有条件开展介入治疗的医院，如果病人转院到有条件的医院浪费时间不超过60分钟，可以转到有条件的医院行急诊介入治疗；如果延误的时间超过60分钟，可以选择溶栓治疗。 溶栓治疗的禁忌症 两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。 高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥160/100mmHg者。 高度怀疑有夹层动脉瘤者。 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6h至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。 有出血性视网膜病史。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 溶栓步骤 溶栓前检查血常规、出凝血时间及血型。 一.即刻口服水溶性阿司匹林 0.3g嚼服，以后每日0.3g，持续3-5天改服50-150mg,出院后长期服用。 二.静脉用药种类及方法 1.尿激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内滴入。 2链激酶：150万单位用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖中，60分钟内滴入。 3.重组组织型纤溶酶激活剂(rt-PA) 国际用法：15mg静脉推注，0.75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注，随后0.5mg/kg(不超过35mg)60分钟内静脉滴注,总量≤100mg。 国内小剂量法：8mg静脉推注，42mg于90分钟内静脉滴注，总量50mg。 rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u静脉滴注48h，监测APTT维持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，Q12h，持续3-5d。 监测项目 一.临床监测项目 1.症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 2.心电图记录：溶栓前应做18导心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查一次，以后定期做全套心电图导联电极位置严格固定。 二.用肝素者需监测凝血时间 三.发病后6、8、10、12、16、20h查CK、CKMB。 溶栓治疗的并