三甲评审输血科管理-2017年10月.ppt

输血科管理 及临床用血 山东大学齐鲁医院输血科 楚中华 举例: 核心制度落实 抽查以前、运行病历，检查核心制度落实情况。 检查科室登记本，了解核心制度落实情况。 通过现场提问了解核心制度落实情况。 通过病人了解核心制度落实情况。 通过检查值班表了解核心制度落实情况。 《三级综合医院评审标准实施细则》 第四章： 医疗质量安全管理与持续改进 核心条款“★” ：共计 27款 十九、输血管理与持续改进 共计：1节6条21款 其中核心条款“★” ：4款 占总医疗核心条款1∕7还多 涉及多个学科 三甲评审对输血要求（12项百分之百） 输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求 用血适应证合格率 100%均达到相关标准 输血前相关项目检测率 100% 输血治疗知情同意书签署率 100％ 输血申请单审核率为 100% 大量用血报批审核率 100% 输血治疗病程记录 100%符合规范要求 血液的出入库记录完整率为 100%。 血液有效期内使用率为 100%。 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程， 知晓率100%。 成分输血率 100%达至相关要求 输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100% 自体输血率达到 35% 全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率≥90%。 内容： 相关的法律法规 输血管理委员会组织与职责 输血科管理 临床用血管理 大量输血、急救输血的流程 一、法律依据 《中华人民共和国献血法》 《医疗机构临床用血管理办法》2012 《临床输血技术规范》 《山东省医疗机构输血科基本标准》2011 《山东省医院临床输血管理规程》 2011 组织与职责 《医疗机构临床用血管理办法》 临床输血三级管理组织架构 卫生部： 临床用血专家委员会 省级： 临床用血质量控制中心 医疗机构：临床用血管理委员会 各级机构职责明确 组织与职责 卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是: （一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准； （二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进 提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理 意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。　　 卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床 合理用血水平，保证输血治疗质量。 组织与职责 各省、自治区、直辖市人民政府卫生 行政部门成立： 省级临床用血质量控制中心 负责辖区内医疗机构临床用血管理的 指导、评价和培训等工作。 组织与职责 二级以上医院应当设立临床用血管理委员会 负责本机构临床合理用血管理工作。 主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任 成员：由医务部门、输血科、麻醉科、开展输 血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部 门负责人组成。 医务、输血部门共同负责临床合理用血日常 管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人 组织与职责 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组 应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范 和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；　 （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量 评价工作，提高临床合理用血水平；　 （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；　 （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；　 （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 组织与职责 应当履行以下职责： 制定本医疗机构临床用血计划。 医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。 记录齐全，内容充分。 履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 组织与职责 临床用血管理的规章制度或实施细则 内容至少包括： 临床输血原则、输血指征、用血申请、 知情告知、血液入库、发血、取血、 相容性检测、配合性输注、 急