上消化道出血.ppt

非静脉曲张上消化道出血诊治进展 静脉曲张上消化道出血诊治进展 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险评估系统 变量 评 分 0 1 2 年龄(岁) ＜60 60－79 ≥80 休克 无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分） 心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg） 低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分 伴发病 无 心衰、冠心病及其他重要伴发病 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％） Ⅰa 喷射样出血 55 Ⅰb 活动性渗血 55 ⅠⅠa 血管显露 43 ⅠⅠb 附着血凝块 22 ⅠⅠc 黑色基底 10 ⅠⅠⅠ 基底洁净 5 推荐早期急诊内镜检查(24小时内)适用于大多数急性上消化道出血患者. 不适宜急胃镜:急性冠脉综合征、怀疑穿孔。 急诊胃镜检查无论对低危、高危或不分层次的患者均能决定治疗方案，减少住院时间，减少老年患者的手术率 急诊内镜时机 内镜检查是不是越早越好? 有三项随机对照试验的荟萃分析结果表明: 紧急内镜(12小时内)与急诊胃镜(24小时内)再出血率、手术率及死亡率均相似。 有作者提出预测活动出血、需要紧急内镜的四项独立因素： 胃管内有鲜血 血流动力学不稳定 血红蛋白＜80G/L 白细胞＞12x109/L 药物治疗 H2受体拮抗剂不推荐作为急性溃疡出血的治疗。 对溃疡出血的病人，不推荐常规使用生长抑素或类似物。 大剂量PPI静注、继以持续静注治疗（首剂80mg后8mg/h维持）对于内镜治疗已止血的高危患者可以减少再出血、死亡率。 一项必威体育精装版的荟萃分析（包括了5792例患者）比较PPI治疗与安慰剂或H2受体阻滞剂，PPI组再出血、手术率均低，但死亡率两组无差异。 进一步的亚组分析表明:大剂量PPI强化治疗可以降低死亡率,而小剂量则不能。 长期使用PPI的副作用 长期大剂量使用PPI，可并发难辩梭状芽胞杆菌感染的肠炎或肺炎，也有报道引起老年骨质疏松相关的骨折，值得关注。 食管胃静脉曲张出血的防治进展 肝硬化自然进程及现状： 肝硬化2/3病人可发生食管静脉曲张，有些报道高达80-90%，其中的30-50%可出现严重的出血。 肝硬化病人出现食管胃底静脉曲张与肝功能的分级相关，A级者40%，C级者85%以上。 每年8%的肝硬化病人进展为食管胃底静脉曲张； 每年8%轻度静脉曲张进展为重度。 将静脉曲张的程度分为两个程度：直径小于5mm的静脉曲张，直径大于5mm的静脉曲张,有利于内镜治疗预案建立 。 预测出血的因素有：静脉的大小（大血管），肝功能的分级（B/C级）及内镜下红斑征。 肝硬化首次出血之后，没有内镜干预的病人，在1年内复发出血率达60%-70%,两年内再出血率达80%-90%，每次出血均可造成30%-60%的病死率。 防治出血原则 目的： 1、控制出血 2、预防出血 （分为一级预防和二级预防） 3、改善肝功能(目前包括抗病毒）。 食管、胃底静脉曲张破裂出血是一个急症，需立即关注血容量及输血，尽量维持血色素在8G以上。 立即运用生长抑素类药物，可连续使用3-5天(包括内镜治疗后）。 尽量12-24小时内行内镜检查明确诊断，并予以套扎治疗或硬化剂治疗。 TIPS等只适用于内镜联合药物治疗均不能控制的出血，或者准备做肝移植者。 三腔管仅用于暂时无法控制的出血（24小时内），应用的同时要准备做内镜治疗等措施（基层单位除外）。 食管、胃底静脉曲张出血内镜治疗 进行内镜治疗前，最好能在药物基本控制了急性活动出血后进行，视野清晰效果会更好。 内镜治疗方法 A.食管静脉曲张套扎治疗（EVL） B.食管静脉曲张硬化治疗（EVS） C.胃底静脉曲张粘合胶或硬化剂治疗 D.联合治疗 出血的预防 一线预防 二线预防 一线预防 ⑴、对肝硬化者定期胃镜及多普勒超声检查 ⑵、有明显静脉曲张可应用心得安长期口服(降低心率大约25%) ⑶、重度静脉曲张有红斑征，食管静脉曲张套扎治疗,脾功能亢进明显要及时做脾切除。 ⑷、对