中医院住院病历书写规范及质量管理.ppt

评价方法 1、入院记录、首次病程记录必须由执业医师完 成。注意审查书写资格。 2、书写内容按照中医、中西医结合病历书写基 本规范（试行）》完成. 3、书写格式按照《中医病案规范》规定执行。 4、特殊专科病历参照“重庆市卫生局关于《中 医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》 的实施意见”执行。 扣分内容 1、非本院注册执业医师书写的入院记录或 首次病程记录为无效病历。 2、未执行全国和我市统一标准完成的住院 病案记录，属于不合格病历。 　　其他具体内容和要求见《重庆市二级中医医院评分手册（试行）》 医疗质量是医院生存的保证，是医院 发展的基础，医疗质量管理是医院管理的 永恒主题！病历质量是其中重要部分，是 一个医院医疗技术整体综合水平的体现。 “送人玫瑰，手留余香。” 今天的培训，希望对大家有所帮助， 对基层医院创建等级医院能受益，我们也 深感欣慰了。 祝大家工作顺利！ 谢 谢 ！ 首次病程记录格式标准要点 * 标题和日期可以在第一行，不用红笔。如（2008-01-22） * 一般情况（患者姓名、性别、年龄、主诉、门诊诊断、入院时间，入院情况） * 临床特点：注意重点突出，医学术语准确，记录完整，注意望、闻、切诊的中医特点要充分展示，为辨证辨病分析提供依据，注意记录尽量无涂改，最好每一点提行书写。 * 中医辨证辨病分析和鉴别诊断记录，有病名、病因、病性、病位、证型、预后转归的分析，有中医的鉴别诊断。 * 诊断依据是从临床特点中提炼出来症状、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和实验室报告，为西医诊断（包括主要诊断和次要诊断）提供诊断和鉴别诊断分析依据。 * 入院诊断（中西医诊断格式要求同入院记录）。 * 诊疗计划是指对入院后病人的主要治疗方案和当日的治疗用药情况，包括中药煎剂的治则、选方、药物、服法等。 7、病程记录注意点 * 按照卫生部统一要求，一般病程记录必须保持连续性，不能空项以证明其真实可靠，所以要紧连在首次病程记录后书写，不用另页，更不用红笔再写标题。 （1）一般记录 * 新入病人、手术病人必须连续3天每天记录1次，每次记录必须有日期，特殊记录必须有标题（上级医师查房记录、医患沟通记录、危重病人讨论记录、疑难病人讨论记录、会诊记录、抢救记录、特殊治疗记录等）。 * 上级医师查房要冠名和职称，可以自冠名。 * 注意病程记录的时间要求：病重和病危每日记录；抢救记录时间要记录到分和秒；临时特殊处理情况要及时记录。 * 带教医师及时修改并亲自签名，重要记录亲自书写，有医疗隐患先兆，上报情况应及时记录并签名。 （2）会诊记录 按照会诊制度，一般会诊申请单主治医师以上签字，并科室盖章认可，注意记录会诊时间。重要会诊或院外会诊申请单须副高职称以上签字，科室盖章认可。 会诊意见由会诊医师当场书写在会诊 单上，主管医师及时记录在病程记录中。院外专家的会诊意见和会诊经过，要及时在病程记录中记录，原则上须专家签字或有参加会诊的上级医师签字认可。 （3）医患沟通记录 * 一般病人入院前三天完成，特殊病人及时完成，隐患病人可多次记录。形式不限。 * 注意要记录参加沟通的医务人员姓名、职称。按照规定，要记录与病人或家属沟通的主要内容：包括患者的主要病情、治疗的主要方法和预后转归；沟通后病人或家属的态度或意见。 * 对病情较特殊的患者或可能存在医疗隐患的沟通，需要及时请病人或家属签字。拒绝签字时，可以请同房病人或家属签字，以防医疗纠纷。 （4） 术前讨论记录、术前小结 格式和内容按照卫生部、国家中医药管理局2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、2000年7月国家中医药管理局颁布的《中医病案规范》要求执行。 实施任何手术的患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，要求在手术前完成。注意对手术的风险、预后、防范措施要记录清楚。不用单独另页书写，与病程记录连续，保持病历的连续性，完整性。 急诊手术按照急诊工作要求完成。 （5）手术同意书、手术记录、手术审批书、麻醉记录等 属于重要的特殊记录，需要独立另页书写完成。 * 手术同意书各科室可以根据具体情况制订，记录一定要完整，原则上签字人要患者本人或患者的直系亲属，主管医师或手术医师同样要签名，同意书的签定时间最好由患者或家属签定